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2007 年第 82 题 内科学 A 型题 男性，30 岁，腹痛、腹泻、间断低热 3 年。结肠镜见回肠末段病变呈跳跃性，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜呈鹅卵石样。 最可能的诊断是 A. 溃疡性结肠炎 B. 溃疡型肠结核 C. 肠伤寒 D. 克罗恩病 题目解析 读完本题之后，你应该知道这是一道「小病例题」。我们按照病例题的思路来解题： （1）根据已知信息锁定大纲要求的疾病 患者为青壮年，慢性病程，低热，腹痛、腹泻。结肠镜检查：「回肠末段」、「跳跃性」、「纵行溃疡」、「鹅卵石样」等典型表现，均提示为克罗恩病。 （2）根据选项排除其它疾病 A 选项：溃疡性结肠炎好发于直肠、乙状结肠，溃疡较浅，病变呈连续性。 B 选项：溃疡型肠结核是肠结核的一种病理类型，好发于回盲部，溃疡长轴与肠长轴垂直，钡剂检查可出现肠道激惹征，又称为「跳跃征」。 C 选项：肠伤寒好发于回肠末段，溃疡长轴与肠长轴平行。 （3）再次验证所诊断疾病 克罗恩病的特点有：青壮年，慢性病程，间歇性低热或中热，腹痛、腹泻、体重下降；好发于回肠末端及邻近结肠，病变呈节段性（跳跃性）分布，溃疡较深，且呈纵行裂隙状，溃疡周围黏膜呈鹅卵石样（或铺路石样）外观；易形成瘘管；若活检发现非干酪性肉芽肿则有助于确诊该病。 注意： 「跳跃征」即肠道激惹征，是指进行钡剂灌肠时，有溃疡形成的肠段因受到钡剂刺激而加速收缩，使得钡剂迅速排空，导致病变处的肠段充盈不佳，而病变的上、下肠段钡剂充盈良好。肠道激惹征是肠结核溃疡型的特征表现。 「跳跃性」又称节段性，是指在做结肠镜检查时，发现病变在肠道的分布是不连续的，提示克罗恩病。 本题可参考《内科学》人卫 8 版教材 P391。 本题答案 D 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（二）消化系统疾病和中毒 10. 炎症性肠病（溃疡性结肠炎、Crohn 病）的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】 本题的音频讲解请点击这里哦 一、概述 炎症性肠病（IBD）是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性、复发性炎症，有终生复发倾向。IBD 专指原因不明的一类肠道炎性病变，主要类型有溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）。 1. 病因不明，主要与异常免疫反应有关。 2. 目前认为 IBD 是针对自身的正常肠道菌群所作的异常免疫反应。 3.UC 和 CD 实际上是同一疾病的不同亚型，当无法确定为哪一种类型时，称为未定型结肠炎。 二、UC 和 CD 的区别 1. 对比 注意： 肠梗阻是克罗恩病、肠结核、结核性腹膜炎最常见的并发症。 2. 中毒性巨结肠 是急性暴发型 UC 最常见的并发症，实质为麻痹性肠梗阻。 （1）此时结肠病变广泛（横结肠最严重）、累及较深（已累及肌层、浆膜层）、病情严重（可致急性肠穿孔、败血症等）。 （2）肠腔膨大，肠壁变薄（X 线可见结肠袋消失）。 （3）多因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药或阿片类药诱发。 3. 黏液脓血便 是 UC 处于活动期的重要表现。大便次数、便血程度与病情轻重有关。 （1）轻度 腹泻 < 4=""> （2）中度 介于轻度、重度之间。 （3）重度 腹泻 > 6 次/d，黏液脓血便明显，Hb < 100="" g/l，体温=""> 37.5 度，脉搏 > 90 次/min，血沉 > 30 mm/h。 4. 腹痛 UC 主要累及直肠、乙状结肠，因此患者多为左下腹痛，常有黏液脓血便、里急后重等症状。CD 主要累及回肠末段及邻近结肠，因此患者多为右下腹痛，黏液脓血便、里急后重等症状少见，但当其累及直肠、乙状结肠时，也可出现这些症状。 常考疾病的腹痛特点： 5. 肠外表现 其中与疾病共存（与疾病的病情变化无关）的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病。而外周关节炎、结节性红斑、口腔复发性溃疡、虹膜睫状体炎、杵状指等肠外表现与疾病不共存，即控制病情后可以缓解或恢复。 6. 治疗 对 IBD 的治疗均需要使用 5-氨基水杨酸（5-ASA）和糖皮质激素，它们均具有抗炎作用。 （1）5-ASA （2）糖皮质激素 糖皮质激素是控制病情最有效的药物。但有瘘管形成时慎用。 琥珀酸钠氢化可的松或地塞米松灌肠剂适合病变局限在直肠、乙状结肠者。 布地奈德灌肠剂适合病变局限在直肠者。 若对激素效果不佳者可首选硫唑嘌呤等免疫抑制剂。 扩展： 关于免疫抑制剂的首选药物：炎症性肠病首选硫唑嘌呤（AZA）；类风湿性关节炎首选甲氨蝶呤（MTX）；特发性血小板减少性紫癜首选长春新碱（VCR）；肾病综合征首选环磷酰胺（CTX）。 思考题 结肠的感染不会引起溃疡性结肠炎，为什么抗生素对某些 UC 患者依然有益？ |
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