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患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素 和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电解质失衡状态,应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者保持生活和工作能力。达到身心健康和回归社会的程度。 血液透析充分性含义成都中医药大学附属医院肾病内科赵良斌 1、透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清除率为标志。 2、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。 3、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。 评估血液透析充分性包括 1、 溶质清除 小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解率(PCR) 中分子和大分子物质清除率 2、 残余肾功能 3、 干体重的评估 4、 透析患者常见的并发症合并症控制 ·患者身心健康状况。 ·患者营养状态。 ·血压控制。 。贫血、酸中毒和骨病控制。 血液透析充分性的测定 一、溶质清除 ㈠ 小分子溶质清除的评估 1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。 2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方法测定： ⑴ 尿素动力学模型(UKM) 用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，临床较少应用。 ⑵ 尿素下降率(URR)：URR=100 ×(1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较由计算得出的V与经人体测量得出的V的差别，而导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。所以URR 的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。 ⑶ 通过透析中尿素的减少计算Kt/V值 尿素清除分数：KT/V K ： 透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得） T ： 每次透析时间 V ： 尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算得出） ① Kt/V 自然对数公式Kt/V=-Ln(R-0.008 × t)+(4-3.5 × R) ×UF/W 其中Ln是自然对数；R是(透析后BUN)÷(透析前BUN)；t 是1 次透析的时间，用小时表示；UF 是超滤量，用升表示；W是患者透析后体重，用公斤表示。当URR介于55%-75%时较为准确，否则将低估Kt/V。 ② 校正公式e Kt/V 从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的Kt/V(ven Kt/V)大。相应的Kt/V 计算如下： 公式1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6×art Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静脉内楼) 公式2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 × venKt/Vsp/T)+0.02(适用于静脉插管) 目前，临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值 ③清除率的在线测量 3、尿素减少率(URR)URR=100 ×(1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。 评价透析剂量上，URR 比正规UKM计算的Kt/V 准确性差。在一定的URR大于或等于65% 时(即目标范围)下，实际透析剂量会因超滤量不同而有很大差异。 二、中分子和大分子物质清除率 β2微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小分子蛋白）的清除效率 β2-MG下降率（%）=（Preβ2-MG-Postβ2-MG）/ Preβ2-MG╳100% 残余肾功能 残余肾尿素清除率(kru) 在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作用。对所有有尿的患者, kru是通过搜集24小时或44小时 (透析间隔,更合理)的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内(即44小时〉排出的所有尿液,并准确记录搜集的时间: kru (ml/min)=尿尿素浓度×尿量(mI)/[ (血尿素浓度1×0.25)十(血尿素浓度2×0.75)×时间(min)] 对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿素的浓度(即第一次透析末〉,而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿素的浓度。 将kru和计算得到的kt/V相加,即得出总清除率,也被称之为KT或ktV,可根据下列公式计算得出: 一周三次透析时,KT=kt/V十(5.5×kru/v) 或者ktV=kt/V十5.9×kt/V.kru 无残肾功能时,KT=kt/V 这样来看,用kt/V来反映透析是否充分是不准确的,残肾可能比血液透析提供更大清除率(还有待于证实)。然而很多研究表明,残存肾功能在透析(包括血液透析和腹膜透析)患者中与改善生存率密切相关,患者开始血液透析后,残存肾功能会迅 速下降。
干体重的评估 干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。 标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况下应达到的体重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来看，血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的， 1．临床评估 临床评估干体重是比较困难的,必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。 ·体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加,也可能是患者处于营养不良及体重下降时,由于高估干体重而引起容量超负荷。 ·透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多;或者是超滤率过高,以至于过多的组织间液不 能及时被吸收入血。 ·当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时,干体重问题会较早发生而且复杂,改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长期对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重, 增加高血压、左室肥厚以及心血管死亡率的危险性。 透析患者80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患者的高血压不能用透析或者超滤来纠正,提示此时患者的干体重可能是正确的,这种情形较少见。在Tassin透析中心,患者每周透析三次,每次8小时,只有不足2%的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方面显著优于短时间快速透析。Tassin透析中心患者的死亡率低,10年存活率高达75%。每天透析也可以达到同样的效果。 干体重评估新方法 一系列的新技术试图精确确定干体重,但都没有成功应用于临床中。 1. 放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比<50%. 2. 超声波评估：测定下腔静脉（IVC）直径,反映中心静脉压，计算IVC/体表面积=VCD。 VCD>11.5mm/m2为水负荷多；VCD<8mm/m2为水负荷低。 3．总体水（TBW）检测:用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，临床不能常规应用；皮皱测量和体重╳0.58方法简单，但数值不准确；Watson共识简单，接近于核素法； 生物电阻抗（BIA）法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出TBW和细胞外液。我科BIA法测定正常值范围：TBW%男性60.99±4.72, 女性59.17±6.96；ECW/TBW%男性42.45±4.46,女性40.83±3.04 在线血容量监测（BVM）：工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血，其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。BVM可以计算出血细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来调节超滤速度和时间，“临界相对血容量”设定值通常为85%。 血水含量（BWC）指的是血液总质量中血水部分质量。包括血浆水质量和红血球水质量。我科测定值范围：HGB 8-10g患者,透前BWC<84%,透后<83%；HGB <8g透前BWC<85%,透后<84%。 测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。 透析充分性其他指标:蛋白分解率(PCR) PCR是由尿素生成率衍生出来,在UKM时计算,通常用体重来标化,即nPCR,单位是g/(kg.d)。 .nPCR可以从血尿素、nPCR、总尿素清除量〈KT)关系 图中推算出 ·尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志(虽然常常被误认为如此)。当肌肉代谢增加时,nPCR会相应的增加,而此时蛋白摄入往往是减少的。 当患者nPCR小于0.8 g/(kg.d)时，透析合并症发生率和死亡率增加。一般来说，患者nPCR应维持在1.0 g/(kg.d)以上以实现正氮平衡。 .当患者nPCR过低时,需评估其蛋白营养情况。 PCR也可通过以下公式粗略计算: PCR=(Upre-Upost)×(0.045/T) 其中,upost为透析后血尿素,Upre为透析前血尿素,T 为两次透析间隔天数。 透析充分性其他指标 1·酸中毒 必须保持患者透析前血清碳酸氢根浓度在正常范围与URR(或者Kt/.V〉成比例。透析液的碳酸氢根离子可以根据不同的需求来调整。 2·uf 要充分保证患者的容量平衡。患者对盐和液体限制的依从性是很重要的。水肿或者腹水的增加会加大V,如 果K和t不相应增加,就会降低kt/V值。增加透析时间有助于液体从组织间隙到血管内的重新分布。 3·营养不良 是透析不充分的重要指标,但最易被忽略。因为肌肉量减少并不与干体重下降呈线性关系,早期体重下降常常伴有液体措留。在美国,一些透析单位采取综合分析方法得出透析充分性,并以此比较各透析中心的透析效果。例如,Davita质量指数是在综合kt/V值、Hb、PTH、P04、(白蛋白、标化死亡率比值以 及透析人口CVC曲线等基础上得出的。 4·血液透析时间总量(HDP) 也是一个衡量透析充分性较好的指标。通过以下公式计算: HDP=每次透析小时数×每周透析次数的平方 可接受的HDP最小值是72,如8小时/每次×3次则每周透析总量为8×32=72,或者2小时/每次×6次测每周透析总量为 2×62=72。 HDP强调透析的时间和次数而不是小分子溶质的清除,从而保证重要的中分子和大分子的清除以及血压的控制等。HDP 计算公式及其最小目标值提示每次4小时、每周3次的透析剂量 是不够充足的。 透析充分性目标:kt/V值和URR值 在谈论透析充分性之前,首先需要考虑以下情况: ·透析充分性与卫生经济学 ·充分透析与理想透析 ·没有普遍公认的kt/V值计算方法和清晰定义的目标。-kt/V不是充分透析的唯一指标。 ·HEMO研究结果解释了一些问题,但是带来了许多争 议。(见后) kt/V值 作为一个前瞻性、随机(不足之处是时间较短')研究,NCDS结果证实kt/V值小于0.8会增加透析患者合并症发生率和死亡率。越来越多的证据证实增加透析是有益的。然而,增加到何种程度,以及预防透析不充分的底线是多少尚不清楚。此外,除了尿素清除这个具有一定指导意义的指标外,其他因素对决定患者预后也许更重要,如血压的控制。 英国肾脏协会和美国K/DOQI指南建议kt/V的最小值为 1.2。大多数透析单位必须制定更高的平均值或中间值以实现这个目标,对每个患者处方设计的kt/V需要更高一些(如1.3) 以实现目标kt/V值 (如1.2)。溶质清除率是不是应该更高仍有争议。需要注意的是, kt/V值为1.2时只相当于正常肾脏清除率的15%,相当于kt/V值为1.05或URR值为70%。欧洲透析指南最新推荐目标为一周透析3次,透析患者kt/V值大于或等于1.4(相当于是kt/V值等于1.2)。 HEMO研究提示对一周三次透析患者,提高kt/V值到 1.3以上没有任何益处。 URR值 英国肾脏协会建议,URR值最小应达到65%,实际要求 为70%。 NPCR值 目标值为1.Og/(kg.d)。
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慢性肾脏病及透析的临床实践指南 NKF-K/DOQI 血液透析充分性的临床指南适用于 所有基本无残余肾功能(GFR＜5ml/min）、每周透析3次的成年和儿科走透患者。不适用于每周透析2 次、住院接受血液透析治疗、残余肾功能(GFR)≥ 5ml/min 或肾功能可能恢复的患者。
一、透析充分性的定义
患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素 和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电解质失衡状态,透析后使患者感到舒服和满意。长期透析较少有并发症,不但生活可以自理,还可从事日常工作和社会活动,达到心理康复和回归社会的程度。
二、维持性点液透析之患者透析充分性的标准与评估
(一)临床综合评估指标· 1.血液生化指标:临床常用测定血清肌酐、尿素氮、电解质、酸碱状态和血浆蛋白来判断透析充分性,但需与营养状态结合起来综合判断。 2.血液学指标:血红蛋白、血小板计数、凝血时间等是血液学指标,可以反映尿毒症状态,也能间接反映透析的充分性。, 3.临床指标:患者是否存在水潴留性高血压，是否达到干体重,患者的活动能力如何， 均反映患者与透析的相关状态。 4.其他 (1)X线:主要观察患者心胸比和肺部病变。 (2)心电图:反应心脏器质性病变。 (3)超声心动图和B型超声波:显示心脏功能和肾脏形态以及是否出现获得肾性囊中。 (4)肌电图:测定神经传导速度,是诊断末梢神经炎和腕管综合征的敏感指标。 (5)脑电图:可以提示透析脑病。 (6)骨密度:观察骨矿物质含量,判断是否发生了透析相关骨病。
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