血液透析！做了一个“假透析”，你听说过吗？今日浅谈透析充分性（内含临床案例）

caimin133 2023-10-16 发布于福建

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目前随着个人重视及监测手段的提高，越来越多的疾病被早期发现诊断，得到了及时的治疗及干预。但对于肾病这个沉默的杀手，早中期可能没有任何症状及不适，其实只需做简单的尿检及血检就可以发现诊断，所以说定期体检还是很重要的。但在我们接诊的门诊病人数据来看，往往都是不舒服才来看病，而往往一经检查就是尿毒症。

据统计，全国尿毒症病友已近百万，需要接受肾脏替代治疗，正确肾脏替代治疗有三种方式：血液透析、腹膜透析及肾移植。其中86%的肾友选择了血液透析。现在全国每个县基本都有2-3个血液透析中心，甚至部分乡镇都有透析中心。除了控制尿毒症的其他并发症（如贫血、高血压、肾性骨病、继发性甲旁亢等），血液透析仍是最基本的治疗，而透析质量及透析充分性严重地影响了肾友的生存时间和生活质量。

理想的透析是什么？

有充分、合理的透析方案；
及时有效治疗各种急、慢性并发症；
有效的监护、营养、护理指导；
重返社会、生活质量较高。

为什么都是做血液透析，有的病友脸色好，精神状态佳，吃得好睡得好，还能正常的生活及工作。一样的透析，有些肾友食欲不振、营养不良、贫血、促红细胞生长治疗效果不佳、血压难以控制或高或低、皮肤瘙痒、药物难以控制、色素沉着、面色发黑、暗沉、急躁、心慌、失眠、易怒。是不是做了个寂寞、做了个“假”透析。其实这些都是透析不充分的结果，这也是常说透析充分性。

透析不充分并发症

近来年,随着透析技术和透析设备的发展,明显延长了尿毒症肾友的存活期并提高了生活质量,但透析不充分给患者带来的并发症也成为影响透析效果的难题,透析不充分，将造成体内毒素、水潴留，引起全身各系统器官的病变及加重病情。带来的后果，在人体各个系统的表现，如下：

1、神经系统：表现多为精神不振、健忘、失眠等。

2、消化系统：食欲明显减退，纳差，出现恶心、呕吐等。

3、循环系统：出现血压升高，水肿，心力衰竭等。

4、血液系统：出现难以纠正的贫血等。

5、常可闻及患者口中氨味严重。

6、皮肤剧烈瘙痒，没有办法止痒。

7、透析失衡综合征比例增加。

因此，正确认识透析充分性并采取干预措施,对于有效提高透析患者的生存质量，延长患者的生存时间是具有非常重要意义的。

血液透析充分性是什么？

一般定义为，与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予透析量。

从广义的角度来看，是指肾友通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括：血压、容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡度、生活质量等。

那从较狭隘的层面来说，血液透析充分性指的是透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，透析充分性两个目标值：尿素清除指数Kt/V值和尿素下降率（URR）。推荐单次透析Kt/V ≥1.2，条件允许时 Kt/V ≥ 1.4 更佳；单次透析 URR ≥ 65%，条件允许时 URR ≥ 70% 更佳。

血液透析充分性综合评估

血液透析充分性，不仅强调每一次透析的效果，也还包括病友整体健康和生活质量。有以下几个指标来综合评估一下：

1、病人自我感觉良好。

2、患者透析后体重达到干体重。

3、血压得到良好的控制，透析前，血压控制在18.66/11.99kPa（140/90mmHg）左右

4、水潴留小于体重的3%，并没有显著的液体超负荷的体征。

5、酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。

6、血清白蛋白＞35g/L。

7、血色素维持在110g/L左右。

8、肾性骨病轻微。

9、周围神经传导速度，和脑电图都正常。

10、Kt/V值达到1.2--1.3；

11、URR达到65%--70%，

12、nPAN（标准化蛋白氮出现率）达到1.0g/Kg·d。

所以进行透析充分性评估很重要：透析充分性评估一般应一个月一次。如果出现下列情况，应适当增加评估的次数：肾友对血液透析治疗顺应性差，迟到或者提前结束透析中因低血压或心绞痛等等发作而缩短透析时间调整透析方案

常见原因及解决办法

对于血液透析充分性不达标的病友，积极分析并寻找原因至关重要，常见原因与解决方法如下：

一. 血清肌酐和尿素氮水平

透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度>70%，结合其他指标提示病友营养良好；

透析后尿素与肌酐指标下降幅度<50% 时，则提示病友透析不充分；

透析前血肌酐和尿素氮指标均较低，则提示患者可能存在营养不良，多与透析不充分相关，此时患者多表现为体重明显低下，肌肉含量较少；

透析前血清肌酐水平明显升高，而尿素氮水平较低，此时常提示病友蛋白质限制过严，有可能诱发蛋白营养不良，应进一步计算患者的蛋白摄人量；

透析前患者血清肌酐水平较低，而尿素氮水平明显升高，则有可能为血液透析不充分，此时病友多可能是消痩者，肌肉含量不足所致。

二、病友因素

由于心功能等因素（如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等）患者不能耐受透析治疗，不能有效达到上述每周3 次、每次 4 ～ 4.5 h 的标准。可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗。

三、技术因素

血流量低（如内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等），无效再循环（如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等），透析器膜面积过小（对于体型较大者而言），透析中凝血导致有效膜面积下降（患者高凝、抗凝剂剂量不足等）。

四、血液 / 透析液流速

常规透析血流量一般为 200 ～ 300 mL/min，血流量 >300 mL/min 可以提高溶质清除率。血流量从 200 mL/min 升至 300 mL/min 可增加溶质清除率 15% 以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。常规透析液流速 500 mL/min，提高透析液流速（600 ～ 1 000 mL/min）可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。

目前临床上普遍应用β2-MG 作为反映病友体内中分子毒素水平以及评价透析模式的中分子溶质清除能力的标志物，推荐单次透析β2-MG 清除率：β2-MG 下降率 ≥ 30%，理想值 ≥ 50% 。

理论讲完，还是举几个例子：

临床应用案例一

案例1：病友,男,52岁,干体重82公斤,透析3次/周,透析时间=4h，Qb=240ml/min，Qd=500ml/min透析器膜面积1.7m2。

治疗开始输入透析前体重86公斤,Kt/v目标值1.2,虚线代表达到目标值要走的路径,蓝色实线代表实际kt/v走向, 透析治疗2个多小时, 机器报警黄灯提示Kt/v目标值不能达到。