【ESC2016】抗凝治疗时减少出血的策略

我们曾在以前的文章中提到抗凝出血风险评估工具（可参考抗凝与出血，是个问题），而在2016新鲜出炉的ESC房颤指南中，专门用一节分析对减少出血的管理，目的和方法更加清晰，也符合2016ESC房颤指南对房颤整合管理的观念。下面我们一起来看看具体内容。

一篇纳入47个研究的META分析显示，使用维生素K拮抗剂（华法林为代表）的总体大出血发生率，在对照研究中为2.1（0.9-3.4）每100人年，在观察性研究中为2.0（0.2-7.6）每100人年。最小化出血危险因素可以最大程度地减少抗凝中的出血发生率。

未控制的血压

未控制的血压增加口服抗凝药时出血风险。因此，在抗凝治疗时将收缩压控制良好非常重要。已知高血压的患者应根据目前的指南正规治疗。无高血压病史的患者应定期测量血压。

既往出血事件

对所有接受口服抗凝药治疗的患者，均应评估是否曾有出血事件及是否存在贫血。出血事件中以胃肠道出血最多。与华法林相比，达比加群150MG BID、利伐沙班20MG QD及依度沙班60MG QD的胃肠道出血风险均增加。达比加群110MG BID或阿哌沙班5MG BID与华法林的胃肠出血风险相当。但近期的观察性研究没有重现这些结果，而是提示抗凝药间差异不大。在出血源已经明确并纠正的患者，可以重新开始口服抗凝药。这同样适用于有颅内出血病史的患者（只要出血危险因素已被纠正，如“未控制的高血压”）。

不稳定的INR和不恰当的新型口服抗凝药剂量

维生素K拮抗剂治疗者，TTR（可参考吃华法林，您的TTR达标了吗？）是主要出血的一个重要预测因子。因此，我们建议使用维生素K拮抗剂的患者将INR控制于2-3，并维持较高的TTR（例如，>=70%）。如果不能维持较高的TTR，则可考虑换用新型口服抗凝药。确定新型口服抗凝药的剂量时，应该根据临床试验中减量的标准，综合考虑到肾功能、年龄、体重等因素。通过整合一体的房颤管理，对患者充分信息化，让患者充分参与疾病管理，可能更好地达到这个目标。

酒精滥用

过多酒精摄入是抗凝出血的一个危险因素，因为此类患者通常依从性不佳，并且容易合并肝脏疾病、静脉曲张出血或者出现重大创伤。对准备使用口服抗凝药的患者，应该积极纠正酒精滥用或大量饮酒的习惯。

跌倒和痴呆

跌倒和痴呆与房颤患者中更高的死亡率有关，但并没有明确的证据证明这些情况显著增加颅内出血。因此，只对那些存在难以控制的严重跌倒的患者（如癫痫或早发多系统萎缩患者存在向后跌倒时），或者一些不能保证用药依从性的痴呆患者，才应该停止抗凝。

基因检测

除了药物和食物的影响外，许多基因变异也会影响维生素K拮抗剂的代谢。已经有许多临床对照研究评估过系统性使用基因信息指导维生素K拮抗剂剂量调整的有效性。基因检测对TTR或出血风险的意义极小，因此目前并不推荐临床常规使用。

桥接治疗

许多心血管介入（如经皮冠脉介入或起搏器植入）都可以在继续口服抗凝药的情况下安全地进行。当需要中断口服抗凝药时，桥接治疗似乎没有获益，除了心脏机械瓣膜的患者。在一个纳入1884名房颤患者的随机试验中，中断口服抗凝药与肝素桥接相比，血栓栓塞事件的发生没有明显差异，并且直接中断抗凝者大出血的风险较低（1.3%与3.2%）。口服抗凝药中断的时间应该尽可能缩短。

附表：出血管理的建议

建议	推荐级别	证据等级
进行抗凝治疗的高血压患者应充分控制血压以减少出血风险	IIa	B
如果选择达比加群，对75岁  以上的患者可考虑110mg BID的剂量以减小出血风险	IIb	B
对胃肠道出血高风险的患者，相较于达比加群150mg bid、利伐沙班 20mg qd、或依度沙班 60mg qd，更倾向于选择维生素K拮抗剂或其它新型口服药制剂	IIa	B
在所有考虑口服抗凝药治疗的患者均应通过建议和治疗来避免酒精摄入过多	IIa	C
不建议在开始维生素K拮抗剂治疗前进行基因检测	III（无获益）	B
经历大出血的患者，应该由多学科的房颤团队综合不同的抗凝药物、卒中预防干预策略以及对促进出血的因素的管理和卒中风险控制等方面，让所有合适的患者重新恢复抗凝	IIa	B
在存在严重活动性出血事件时，建议中断口服抗凝药治疗，直到出血原因被纠正	I	C