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行经皮冠脉介入术（PCI）的患者，如果需要长期口服抗凝治疗，采用双联还是三联抗栓，一直是个颇具争议的问题。近日，《美国心脏协会杂志》（JAHA）发表了一项大型数据分析，结果发现，每11例行PCI的人群中，就有1例在长期服用口服抗凝药；而且，口服抗凝治疗患者PCI之后的院内出血、再入院和长期死亡率更高。 1研究中三联抗栓治疗率超过80% 这项研究采用美国一个大型医疗数据库的资料，数据起止时间是2009年至2014年，受试者是PCI后30天内服用口服抗凝药的患者。 在9566例PCI患者中，837例（8.8%）在口服抗凝药，其中7.9%服用的是新型口服抗凝药（NOACs）。研究期间，口服抗凝治疗的比例保持稳定，2009年为8.1%，2014年为9.0%。不过，期间NOACs的使用率提高，从2009年的0%提高到2014年的17.6%（图1）。 （点击查看大图） 图1. 研究期间PCI患者服用不同种类抗凝药的变化。 研究期间，PCI人群出院时采用三联抗栓治疗（一种口服抗凝药、P2Y12抑制剂加阿司匹林）的比例保持稳定（2009年83.2%，2014年83.8%，P=0.66）。口服抗凝治疗的主要指征是房颤或房扑（78.0%），其次是静脉血栓栓塞（16.4%），以及左室功能不全、动脉瘤或血栓（9.1%）。入院时，70.7%的口服抗凝治疗患者在同时服用阿司匹林，P2Y12抑制剂用于21.3%的患者（图2）。 另外，入院时口服抗凝治疗的人群中，PCI后89.1%的患者在出院时继续服用一种抗凝药。分别有96.8%、98.0%的患者在出院时服用一种P2Y12抑制剂、阿司匹林，84.9%的患者采用三联治疗（图2）。 （点击查看大图） 图2. 比较患者入院和出院时的抗栓治疗方案。 2口服抗凝治疗患者出血更多，长期预后较差 至于主要事件结果，PCI后口服抗凝治疗患者发生严重出血（11% vs. 6.5%，P<0.01）、穿刺部位出血（2.3% vs.="" 1.3%，p="0.017）、非穿刺部位出血（8.2%" vs.=""><0.01）明显增多，不过，两组院内支架内血栓形成（0.4% vs.="" 0.3%）、心肌梗死（2.5%="" vs.="" 3.0%）、卒中发生率（0.48%="" vs.=""> 此外，在校正混杂因素之前，口服抗凝治疗患者的住院时间较长（3.9±5.5天vs. 2.8±4.6天，P<0.01），输血比例较高（7.2%vs.><0.01），90天再入院率更高（22.1% vs.=""><><><><> （点击查看大图） 图3. 比较口服抗凝与不抗凝治疗患者PCI后的长期生存率。 3WOEST研究结果似乎没有影响医生的抗栓决策 研究者称，尽管介入心脏病医生一直在努力减少PCI后的出血事件，但这项分析显示，在长期口服抗凝治疗的人群中，十分之一的患者在置入冠脉支架后发生院内严重出血。可以说，PCI时口服抗凝治疗是预后的一个重要因素。因此，需要继续努力，减少这一人群PCI后的不良事件。 另外，研究者指出，在5年研究期间，患者冠脉支架置入后采用三联抗栓治疗的比例很高，出院时达到85%。尽管WOEST研究结果2012年已发表，但这项最新数据分析中的主治医生似乎并没有受到WOEST研究结果的影响，仍然优选三联抗栓治疗，不确定在以后的随访中他们的抗栓方案是否会有改变。 总之，从这项最新分析我们可以看出，对于有口服抗凝指征的PCI患者，由于目前尚缺乏充分的大型随机对照临床试验，其长期抗栓治疗仍然没有公认的方案。对这样的特殊人群，如何治疗依然是个难题，亟需开展更大型的临床试验，得出更可靠的结论，为临床工作提供依据和指导。 参考文献 Eric A. Secemsky, Neel M. Butala, Uri Kartoun, et al. Use of Chronic Oral Anticoagulation and Associated OutcomesAmong Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc.2016;5:e004310. |
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