|
张抒扬 北京协和医院 长期口服抗凝药（OAC）治疗是大多数心房颤动（房颤）患者和使用机械性瓣膜患者的必需治疗（Ⅰ级推荐），在这些患者中，超过30％同时伴有缺血性心脏病，对其进行经皮冠脉介入治疗（PCI）越来越常见。根据指南，正在进行OAC治疗并置入支架的患者同时也需要进行阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。但已知氯吡格雷、阿司匹林和华法林三药联合治疗方案会增加大出血危险，尤其是对于高危患者。然而，临床医生却对这一问题无更好办法，没有前瞻性随机试验数据可以参考，处于两难境地。
 图2 两组治疗方案出血部位分析 次要终点分析显示，双药治疗和三药治疗的复合疗效终点事件发生率分别为11.3％和17.7％，P=0.025，HR为0.60（95％CI为0.38-0.94），疗效终点事件在不使用阿司匹林的患者组中并未升高，相反，双药治疗组的多数疗效终点更低，总死亡率也较三药治疗组显著降低（2.6％对6.4％，P=0.027）。心肌梗死、靶血管血运重建、卒中、支架血栓形成率的差异未达到统计学意义（图3）。  图3三药治疗组的患者死亡率显著高于两药治疗组 试验讨论 WOEST试验是评价行冠脉支架术且服用OAC治疗患者的最佳抗血小板治疗的首项随机临床试验。研究达到了预期的主要终点，研究证实，OAC+氯吡格雷治疗可较三药治疗引发较少的出血。次要终点进一步显示，双药治疗并未额外增加血栓性/血栓形成事件，如卒中、支架血栓形成、靶血管血运重建、心肌梗死或卒中。相反，双药治疗具有更低的全因死亡率。此研究提示，OAC+氯吡格雷，而不是阿司匹林，可用于OAC治疗行PCI的高危患者群体。 研究者最初并未期望死亡率会更低，而是希望确保全因死亡率不会更高。现在可以说，减少出血事件能够减少院内费用以及降低死亡率。 试验中的患者多数是男性，轻微超重，约35％患者基线使用质子泵抑制剂。研究者分析了不同的亚组如年龄、性别、不同口服抗凝药治疗适应证和支架类型后，出血危险并未发生变化。研究者还检测了阿司匹林依从性，他们发现阿司匹林不依从与出血事件升高相关。有趣的是，尽管三药治疗组的总体出血事件是双药组的2倍，两组颅内出血发生率相同。 不过要注意的是，该研究仅纳入了573例患者，且仅随访了1年。有约2/3的患者置入了DES，因而需要进行更长期的随访。另一点需要注意的是，皮肤的轻微-微小出血，而不是大出血事件决定了整个结果。此外，WOEST试验并没有使用新型抗凝药，并不能确定新型抗凝药与氯吡格雷和阿司匹林联合应用的效果。 该研究采用的OAC为华法林，因而不能将结果扩大至新型抗凝药，目前尚缺乏新型抗凝药的数据。同时，该研究的临床事件发生率很低，去除阿司匹林是否将导致支架血栓形成和卒中是研究者最为担心的问题，虽然实践结果不支持这一假设，但因本研究患者例数太少，仍有待于更大规模临床研究来阐明。 WOEST试验将改变临床实践 无论如何，WOEST试验告诉我们，不使用阿司匹林，减为两药治疗能够显著减少出血危险而不增加支架血栓形成、心肌梗死或卒中危险。 WOEST试验的3个重要发现包括：①双药治疗显著减少出血，尽管主要由轻微出血（皮肤）决定；②双药治疗不升高支架血栓形成危险，反而，双药治疗的实际事件例数更少，尽管无统计学显著性；③双药治疗不升高卒中和心肌梗死危险，患者的重要疗效转归事件在数字上甚至更少。 分析表明，去除阿司匹林后避免1例出血需治例数为4例，尽管减少的大多是轻微出血和小出血事件，但小出血的减少在临床仍然十分重要。两治疗组大出血率没有显著差异，避免一例大出血的需治例数为40例，这在更大型人群中有可能会变得更为显著。另外，支架血栓形成和卒中数字上的减少也在某种程度上令人兴奋，这有可能意味着出血事件的减少较抗栓作用对于患者转归更为重要。 根据现有的指南和临床实践，已接受口服抗凝药治疗的PCI患者一般会进行三药治疗。介入医生坚持双联抗血小板方案能够预防支架血栓形成，而电生理学医生则强调房颤患者进行抗凝治疗以预防卒中的重要性，两者单独应用都无充分的说服力。 怎样治疗行支架置入术的房颤患者是一个巨大的临床挑战，在此之前，我们几乎毫无证据。三药治疗患者的出血率很高，这是我们日常遇到的现实问题。 WOEST试验结果是一个巨大的进步，无疑具有重要临床意义。可以预见，随着该研究结果的公布，电生理学和介入学领域临床实践将会发生重要改变，期望今后有更大规模的临床验证研究。 |
|
|
