作者：张宏玉 单位：海南医学院附属医院 人类是唯一在产后结扎脐带的物种。 所谓人类一思考，上帝就发笑。 过早结扎脐带是人类违反自然规律的若干个错误之一。 在自然状态下，动物分娩后等待胎盘自然娩出，然后有的动物如猫会吃掉胎盘（而并不结扎脐带）。自然以一种完美的形式保存了生命。早在1801 年，伟大的科学家达尔文（1731-1802）就提出，早断脐对新生动物的生存构成威胁，应等待新生儿呼吸建立并且脐带的搏动停止后再断脐。新生儿出生后，胎盘与新生儿间的血液循环仍然存在，要经过一个短暂的时间（估计在4-6分钟），肺部充足的血液供给，肺血管充盈后，肺泡才能充分张开，这称为胎盘---新生儿输血（plancenta transfusion）。并且，要经过一个短暂的时间，肺内的液体（肺液）被循环系统和淋巴组织吸收，然后才能建立有效的呼吸,使血氧分压升高，而当血氧分压上升到一定程度，则会导致脐动脉的关闭，从而生理性终止胎盘新生儿输血过程。如果过早的断脐，就干涉了这种生理过程，在呼吸功能没有完全建立之前，就切断脐带循环，将妨碍正常胎儿到新生儿状态的生理转化过程，尤其对于窒息状态呼吸建立延迟的新生儿，将会导致严重后果，甚至是致命的。 世界卫生组织的正常分娩指南中提出，延迟的结扎断脐（或不结扎不断脐）是一个生理的过程，早期的结扎和切断是一个人为的干预措施，人为的干预是需要仔细验证的，而生理过程是不可能导致不良后果的。循证医学研究有充分的证据支持在健康新生儿晚断脐。对于早产儿，减少早产儿需要进行输血和晚发性感染的危险，使脑室内出血的发生率减少50%。研究提出，晚断脐可以有效降低幼儿6月龄时贫血的发生率。晚断脐组的SF（血清铁蛋白）明显比早断脐组的高，并且也没有发生红细胞增多症、婴儿呼吸受限等疾病。国际助产联盟和美国FIGO2003发表联合声明，认为等待脐带搏动消失后断脐是预防产后出血的重要措施。国内张宏玉、华少萍等人的研究中，试验组等待脐带搏动停止后断脐，新生儿均在断脐前建立了正常呼吸，预后良好，晚断脐组母亲产后出血少，并且新生儿最高黄疸值平均水平反而低于早断脐组新生儿，本研究结果减少了对于晚断脐会造成新生儿黄疸的增高症的担忧。Morley研究结果提出，过早的结扎新生儿的脐带，可能导致脑缺氧，引起新生儿成长过程中自闭症的发生。晚断脐也会减少母胎血型不合的发生几率，因此对于有母儿血型不合者也适合晚断脐。有血源性传播疾病者如乙型肝炎、梅毒等患者，因为母婴传播的危险已经存在，出生时过早断脐，并不能减少传播机会，所以也要晚断脐。 1．晚断脐与新生儿呼吸功能建立 新生儿娩出后，需要一定的时间,来完成从胎儿到新生儿,自宫内生存到宫外生存的转变，最明显的是肺呼吸功能建立和胎儿循环转换到成人循环。研究发现，即使是正常新生儿，最初的几次呼吸，可能并不具备气体交换供氧功能。Marquis的研究中，初生时测得脐动脉血气，和37秒后的再次测定血气水平比较，并无改变，而这中间新生儿呼吸了6次。因为新生儿的肺泡内可能尚有肺液存在，一开始几次的呼吸很可能是“无效”的，要经过几次呼吸后，随胸膜腔负压形成、跨膜肺压升高，肺液吸收进入肺间质，并经淋巴系统转运，肺“干燥”， 而胸膜腔负压形成使肺泡和胸膜之间形成跨膜压，使肺血管阻力降低，进一步促进肺血管扩张充盈，气体交换功能逐渐增强，血氧水平升高。胎儿循环中脐静脉血氧分压约32mmHg，脐动脉血氧分压约15mmHg，生后脐动脉的血氧分压随呼吸建立而逐渐升高，当上升达36mmHg时，脐动脉收缩关闭，脐动脉搏动停止，随肺循环建立，肺循环阻力降低，体循环阻力升高，导致左心房压力高于右心房，卵圆孔闭合。动脉血氧分压的升高，引起动脉导管平滑肌收缩最终关闭，胎儿循环转为成人循环。 在这个短暂的过程中，即肺开始呼吸，但是尚未发挥供氧的功能，脐带的循环起到一个代偿作用，这是自然设计的伟大之处。 2 .晚断脐增加血红素水平 胎盘输血(Plancenta transfusion) 新生儿出生后，脐带的搏动是一个生理现象，胎盘与新生儿间的血液交换仍然会维持几分钟，这一过程为新生儿肺部扩张提供充足的血液，保障新生儿正常呼吸功能的建立和胎儿循环到新生儿循环的转化，增加出生后铁蛋白的贮存量，减少其缺铁性贫血疾病的发生，如果在脐带停止搏动前过早的结扎脐带会影响这一结果 。尤其在早产儿影响就更明显，可以减少50%颅内出血，减少晚发性感染的发生，提高早产儿的存活率。 3.对新生儿黄疸的影响 新生儿高胆红素血症会引起新生儿病理性黄疸的发生，当胆红素透过血脑屏障时容易引起新生儿核黄疸的发生，影响新生儿脑部发育，导致新生儿生后智力低下等问题。对于这个问题也是对晚断脐主要的担忧。但在史骁梁等的相关研究中指出，适当延迟断脐时间不仅可以提高新生儿的血容量，增加血红蛋白的浓度而且不会发生红细胞增多症以及高胆红素血症。相关研究还表明，足月儿延长断脐，其在新生儿期的HCT（红细胞压积）增高，在新生儿声后2-3个月Hb会比早断脐的增高，如果母亲是贫血其增高差异就更明显，而红细胞增多症并没有因为延迟脐带结扎而增加。国内华少萍、张宏玉等人的研究，试验组等待脐带搏动停止后断脐，对照组在生后10秒内断脐，结果显示，晚断脐组比早断脐组产后出血少，有更低的胆红素值（生后最高一次峰值）（而不是增高），两组中接受光疗的新生儿无统计学差异。全部接受治疗的新生儿均安全出院，无发生核黄疸病例。 4.晚断脐提高早产儿存活率 相关研究还表明，晚断脐对于极低体重的早产儿有着极为重要的意义，延长断脐可以使得早产儿更多的获得胎盘血的再灌注增加了早产儿铁的贮备量，减少其晚发性贫血的发生,减少应用呼吸机和肺部疾病及脑室内出血的发生率,更少需要输血,提高生存质量和存活率。 5 .晚断脐与新生儿窒息抢救 新生儿重度窒息是影响新生儿死亡率的一重要因素。在生后的几分钟内，胎盘与新生儿之间仍然保持血液交换，这为新生儿的转换提供一个缓冲过程。这个短暂的代偿时间对于窒息的新生儿尤其重要。正常的新生儿通常很快就出现呼吸，而新生儿窒息时，呼吸功能反而抑制，宫内缺氧也会导致胎儿宫内呼吸运动的减少和消失，这很有可能是新生动物的对缺氧状态的生理反馈，保证脐带循环持续供需，需要更长的时间来建立正常呼吸。 早在1959年，动物学家Mahaffey 和Rossdale报道，“新生动物抽搐综合症”只发生在哪些由人类接产的马驹子中，而通常人类是早断脐的。在自然环境中，马驹生产后通常是母子都趴在地上休息，大约半小时后，母马或马驹站立起来的时候，脐带断开（或带着胎盘）。哪些死亡的马驹解剖发现，肺部没有充气，很快沉到水里。认为早断脐导致了肺部没有充足的血液循环，而呼吸根本没有建立。 J.sack.的研究中，出生的胎羊立即置于39度温水浴中，面部盖以手术手套，胎羊不呼吸，同时保持不断脐，其PO2、PH保持相对的稳定，时间长达半小时，值得关注的是，这些动物大部分存活，这为胎儿在体外环境中，脐带循环的意义提供了一个有力的佐证。 Redmond的研究，证明了新生儿的呼吸与胎盘输血之间的关系，在新生儿呼吸建立后和呼吸建立前断脐比较，胎盘内的残血量减少了约40ml，说明在新生儿呼吸建立后，有更多的胎盘内的血液进入新生儿体内，或者说，因为有血液进入了肺部，才使呼吸建立和维持。作者强调，在呼吸建立之前，不应当断脐。 国内廖伟强相关研究中表明，晚断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到重要的意义，延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注，增加抢救成功几率，同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。 我国中医经典中，也有关于窒息儿抢救中保留脐循环的记载，“凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保 。这值得我们深思。 6.晚断脐与新生儿自闭症 国外学者Morley[10]有关研究表明，过早的结扎新生儿的脐带，会导致新生儿大脑的缺氧可能会导致新生儿在成长过程中自闭症的发生。 7.晚断脐与干细胞 在早期的生理学研究中指出，足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘循环总血量25%-60%（54-160ml）并且富含造血干细胞。如果早断脐导致新生儿造血干细胞的缺乏，认为早断脐是导致新生儿贫血的重要原因。因此，研究提出可以把晚断脐作为一种经济、实用的新生儿生后贫血的预防手段及措施，可以有效降低幼儿6月龄时贫血的发生率。相关的研究同样也表明，对新生儿出生后延长断脐时间1min，在其出生后坚持母乳喂养到4月龄期间统计发现，晚断脐组的SF（血清铁蛋白）明显比早断脐组的高，并且也没有发生红细胞增多症、婴儿呼吸受限等疾病。 晚断脐对母亲的影响，主要是对于第三产程的影响。有研究发现，晚断脐组产后出血减少[9]。国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施]。循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩, 不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的30～45min)的干预,没有证据证明这样可以减少PPH 的风险( C 级, 质量良)。前期华少萍、张宏玉等人的研究中，发现晚断脐组产后出血量少于早断脐组。未发现晚断脐对母亲有不良影响。 虽然目前国内外大部分的研究支持晚断脐的做法，但是对于早、晚断脐的时间并没有一个确定的范围。章晓红的研究中就早断脐组的时间定为30s内，晚断脐组的时间为30S以上。李娜[11]等研究中那早断脐组的时间定为15S内，晚断脐组的时间定为产后1min。而徐晓静等人的研究中则有把早断脐的时间定为1min内，晚断脐时间定为2-3min。 一项关于晚断脐的系统回顾中，断脐的时间自1分钟（2个研究），2分钟（1个研究），3分钟（3个研究），等待脐带搏动的停止（3个研究），等待脐带搏动停止后5分钟（1个研究），等待至胎盘娩出后（2个研究）。研究结果显示，不同时间的晚断脐，比早断脐（通常是15秒内）相比，没有增加产后出血，新生儿的血红蛋白水平高，新生儿贫血少。José M等进行的一项随机对照研究中，276名足月阴道分娩新生儿，随机分配到三组，分别于产后15秒，1分钟，和3分钟断脐。结果显示，晚断脐至3分钟，增加新生儿血红蛋白水平，增加红细胞增多症的发生率，但仍在生理范围内，并不增加新生儿胆红素水平，不增加病理性黄疸的发生率。Lotus分娩法是一种等待胎盘娩出后，晚扎脐带或不扎脐带的分娩法，实施了最完全的胎盘输血。目前实施这种分娩法在美国、澳大利亚日趋增多 ，发现这种方式娩出的新生儿安静少哭闹，吸奶有力，显示了良好的临床结果。 综合目前的研究证据，不适合晚断脐的情况，主要是当母亲有大出血、子宫破裂等紧急情况时。在阴道分娩中，剖宫产术中，足月儿，早产儿，都要进行晚断脐（等待脐带搏动消失或胎盘娩出后）。 参考文献略 张宏玉 海南医学院教授，南方医科大学博士学位 中国妇幼保健协会助产士分会常务委员，多年助产工作实际经验 主编《助产学》，参与翻译《产程进展手册》，主持科研项目多项，倡导以自由体位接产，等待娩肩，晚断脐为主要特色的自然分娩模式，在国内多家医院实施，对促进自然分娩，保障母婴健康有重要作用。 |
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