早期卒中如何紧急处理？听听华山医院的教授怎么讲！

在 10 月 29 日的世界卒中日来临之际，且看本期复旦大学附属华山医院程忻教授为你带来《脑卒中发生时的早期紧急处理》。 

病例回放

男，73 岁，2013 年 8 月 16 日 23:00，把家属弄醒示意头痛、左侧肢体无力，当晚 21:00 入睡时正常。

23:35 到院。 

既往史：持续性非瓣膜性房颤史 40 年，冠心病，长期口服阿司匹林及阿托伐他汀。 

查体：神清，言语含糊，双眼向右凝视，左侧中枢性面瘫及上下肢偏瘫肌力 0 度，左侧针刺觉减退，NIHSS 评分 15。 

诊断步骤

第一步：是否为脑卒中？ 

预检分级：无论其严重程度如何，急诊预检分诊级别同心梗、严重外伤。

病史询问：明确发病时间，即患者最后正常时间，这是最需要询问的关键问题。发病时的症状，危险因素主要包括动脉粥样硬化和心脏方面的危险因素。 

快速评估：ABCs——气道、呼吸、循环，包括氧饱和度、血压监测、体温等；此外还需要对神经系统体征（NIHSS）以及可能存在的合并症进行判断。 

除外类卒中样发作：快速进行鉴别诊断，例如癫痫后状态、低血糖、周围性眩晕、复杂型偏头痛、高血压脑病、Wernicke 脑病、CNS 脓肿、CNS 肿瘤、药物中毒、心因性发作等。 

在临床中不可能百分之百避免类卒中样发作的病例被诊断为卒中，会遇到不是卒中的患者，但是他们接受了溶栓，我们称之为 stroke mimics，一个比较有经验的中心当中，应该控制在 3% 以下，这是比较理想的数据。 

是否需要呼叫急性卒中团队：在华山医院就有一个急性卒中团队，遇到时间窗内的疑似卒中的患者，一线医生需要第一时间呼叫急性卒中团队，进行紧急处理。 

第二步：缺血性或出血性脑卒中?  

头颅 CT 平扫是判断首选。 

第三步：是否适合再灌注治疗? 

上面每一步井然有序，然后在临床上需要我们快速进行鉴别诊断，把有序的步骤进行下去。 

我们继续看这个病例，当时在患者到院 8 分钟后，23 点 43 分，做了 CT 平扫，如下图所示，没有特别的问题，有早期的缺血性改变。 

早期缺血性改变的特点： 

如上图所示，左上图显示一侧大脑中动脉的高密度征，左下图是大脑中动脉的点征，提示在大脑中动脉的相应的节段有一个血栓，右图显示右侧基底节核团分解不清。在急诊看到这些我们认为这是缺血性卒中的早期缺血性改变，并不影响治疗决策。 

急诊头颅 CT 平扫的诊断价值

排除脑出血；可能发现早期缺血性改变，如：灰质-白质分界不清，这些提示是缺血性改变，缺血最严重的区域首先出现提示侧枝循环差，如：基底节和岛叶皮层，不是静脉溶栓的禁忌证；血管内高密度征，提示动脉闭塞，如果使用薄层 CT，敏感性可提高；对发病 6 小时内急性缺血性卒中的敏感性<>

此病例考虑是一个缺血性卒中。 

头颅 CT 平扫：ASPECTS 评分

急诊还会用到哪些检查工具呢？

多模式 MRI 与 CT 哪个更实用？

他辅助检查哪个必须完成？哪个可以选择完成？

静脉溶栓前需要获得什么信息？

错过再灌注时间窗患者如何处理？