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读《桂林古本伤寒杂病论》，悟其中的脉诊玄机 作者：颜竞 单位：安徽省中医药学会，安徽省蚌埠市沫河口镇卫生院 文章编号：Y459A292 有人说，学中医靠悟性，此话或许不假，比如中医四诊之一的脉诊，一直有“脉理浩繁，切循不易，心中了了，指下难明”的说法，其难易程度昭然若揭，脉诊中蕴含的点点玄机，若非用心去领悟它，又怎能体会脉象里的丝丝缕缕差异？最近，读了《桂林古本伤寒杂病论》一书，颇有感慨。关于脉诊，在《伤寒论》和《金匮要略》中也有涉及，今且来看看《伤寒论》《金匮要略》中关于脉诊蕴含着哪些玄机！ 脉诊是中医学辨证的重要手段之一。古人对脉诊是比较重视的，如《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。”《灵枢·逆顺》：“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足。”均说明脉诊能够了解正邪之间的关系，对病机的阐述、预后的判断、治疗的确定，都有很大帮助，成为中医学的四诊之一。《伤寒论》和《金匮要略》中的脉诊，是在继承《内经》的基础上，紧密结合临床实践，脉证合参，对辨证治疗尤有重大意义。在当前继承中医药遗产，学习《伤寒论》及《金匮要略》两部经典著作时，对这两部书中所涉及的各种脉象，首先要了解它的含义，这样对进一步领会这两部书的各篇条文是有所裨益的。观《伤寒论》与《金匮要略》各篇篇名均是某病脉证并治，可知张仲景是很重视脉诊的，由于《伤寒论》与《金匮要略》中的脉诊与后世脉学有不同之处，如果不预先了解其脉诊的内容，在学习这两部书是会感到有一定困难的，因此本文将从总的方面说明《伤寒论》及《金匮要略》脉诊在辨证方面的意义和运用上的特点；再从脉象的分类中，分别叙述各种脉象及其兼脉的含义，以求能更全面地领会《伤寒论》与《金匮要略》中关于脉诊的内容。 《伤寒论》与《金匮要略》脉诊在辨证方面的意义，可从以下几点看出。 一是阐明病机：如《伤寒论》的桂枝汤证，其脉象为阳浮而阴弱，阳浮说明是表证，而阴弱则说明是表虚。《金匮要略》腹满寒疝宿食篇中 亦有“脉紧如转索无常者，有宿食也”，指脉紧是有宿食不化，此以脉诊来阐明病机者。 二是推测转归：疾病的转归，有向愈的趋势或恶化的传变，这在急性热病发展过程中根据脉象以推测其转归，有很重要的意义。如《伤寒论》太阳篇：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”脉若静指脉仍是浮象，未见数急的变化，亦无欲吐、躁烦的表现，说明病情未发生传变。又如《伤寒论》太阳篇：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微者，为欲愈也。”虽然病人仍有发热恶寒，但无呕吐，二便正常，脉微缓指不快不慢、和缓均匀，推测体温即将恢复正常，病情有向愈趋势。 三是决定治疗：如《伤寒论》太阳篇：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”虽然有发热、头痛、身痛的表证，但脉沉则为里虚，因里虚为急，故用四逆汤以救其里。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。”以脉浮主表属肺，故用厚朴麻黄汤宣肺利气、祛寒化饮；脉沉主里、主水，为水饮迫肺，故以泽漆汤通阳逐水、止咳平喘。此以脉诊来决定治疗者。 四是判断预后：如《伤寒论》少阴篇：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤脉暴出者死，微续者生。”脉微是少阴病主脉，如利不止，厥逆无脉，为心阳更微，阴盛格阳。经治疗后脉暴出，则为虚阳外脱，故预后不好；如脉微续是脉象逐渐恢复，阳气渐生，故预后较好。《金匮要略》痰饮咳嗽篇：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死。”指久咳正气已虚，脉弱则与证相应，故为可治；实大而数则为邪盛正衰，预后不良。 虽然脉诊对诊断病情、分析病机、决定治疗、判断预后有一定价值，但亦须结合临床表现，脉证合参加以分析，而不应孤立地仅凭脉诊来神乎其技。 《伤寒论》与《金匮要略》的脉诊在运用中有其特点，在学习中不可不知，这是与其他脉学书不同的，其特点有以下五点。 一是有的脉象是与其他脉象对比而言：如《伤寒论》太阳篇：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”脉浮细是与脉浮紧相对而言，脉浮紧为麻黄汤证，现在已过十日，脉象不是浮大有力，而是浮细，说明病势已衰，外邪已解，但正气尚未恢复。如果按一般脉象来理解，浮为在表，细主血虚，就会得出另外的结论了。“外已解也”就显得不好理解。又如《伤寒论》少阳篇：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”少阳病脉弦而细，现在脉小，是指的不弦细，故知少阳证已消除，为欲愈也。 二是一病可见多脉：如《伤寒论》中太阳病脉浮，太阳中风则脉浮缓，太阳伤寒则脉浮紧；《金匮要略》中水气病，风水、皮水则脉浮，正水脉沉迟，石水脉自沉等是，此因证候类型不同而异。另外，一病之开始阶段与恢复阶段，或开始阶段与发展阶段，脉象亦可不同，如《伤寒论》太阳篇的太阳中风，开始时脉象为浮缓或阳浮而阴弱，恢复阶段可变为脉微缓（23条），发展阶段转属阳明亦可变为脉洪大（25、26条）。《金匮要略》呕吐哕下利篇：“下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止……”《伤寒论》厥阴篇365条与之相同，说明了下利过程中，开始阶段、病情发展阶段、恢复阶段，因正邪相争表现在脉象上亦不同，应当动态地来看脉象的变化。 三是一脉可见多病：如浮脉，在《伤寒论》中主表证，如45条：“今脉浮，故在外。”51条：“脉浮者，病在表。”在《金匮要略》中，浮脉还有主虚证的含义，如脏腑经络先后病篇：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰病背强不能行，必短气而极也。”所谓前后，一般以寸尺来解释，寸脉浮主表证，尺脉浮主肾虚。黄疸篇亦有：“尺脉浮，为伤肾。”亦指肾虚而言。又如紧脉，在《伤寒论》中主寒邪，寒邪在表则脉浮紧，寒邪在里则脉亦紧，如283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛，而复吐利。”但《金匮要略》中脉紧又主宿食。其他还有脉紧主胃气强盛，如《伤寒论》192条：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”因湿热郁滞关节，其人胃气强，则可奄然发狂，汗出而解，湿热之邪与汗共并排出体外，脉紧是与脉迟相对而言，脉迟为胃中虚冷，脉紧则为胃气强，故能驱邪外出而自愈。但《伤寒论》厥阴篇361条又有：“下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设复紧，为未解。”此脉紧则又主邪盛，故为未解。 四是脉象与病机结合：以脉象解释病机，在《伤寒论》及《金匮要略》中的例子很多，如《伤寒论》太阳篇134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚……”说明了脉浮而动数的病机是表虚而外感风邪，有头痛发热的反映。《金匮要略》中风历节篇：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风……”说明脉迟而缓是营卫俱虚的表现，所谓营缓是指沉取而缓，是营血不足，营血虚故脉迟；卫缓是指浮取而缓，卫气不足，卫气虚故风能中人。 五是寸口、趺阳、少阴三部脉法：如《伤寒论》阳明篇：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”以趺阳脉候脾胃之气，趺阳脉浮表示胃气强，涩为营血不足表示脾津亏损，胃强脾弱，脾被胃热制约而成脾约。《金匮要略》三部脉法更多见，如中风历节病篇：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”少阴脉以候肾气，少阴脉弱则是指血不足，浮为风邪乘虚而入，肾主骨，故疼痛如掣。 |
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