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乳腺癌是公认的女性健康杀手之一，全球每年新增100多万女性乳腺癌患者，其中至少有40万人死于乳腺癌。中国与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症，其发病率和死亡率逐年升高[1]。乳腺癌成为由WHO认定的可通过普查来降低死亡率的另一个恶性肿瘤，基于其明确的普查效果，WHO向全世界发出号召，要求高度重视并积极开展乳腺癌的早期发现工作，以期降低乳腺癌的死亡率。 1.1 国外乳腺癌筛查现状 早在1963年多个西方国家已开始乳腺癌普查研究，他们在不同地域、不同人群中开展了相当规模的乳腺癌普查，经过50多年的努力，国际上多个癌症研究机构和组织分别提出了各自的乳腺癌筛查推荐方案，形成了各自的乳腺癌筛查指南，其评价结果都认为乳腺癌筛查能降低乳腺癌死亡率和提高生存率，普查计划是有效的并值得各国推行[2]。虽目前国际上对于乳腺癌筛查的利弊还有争议，但乳腺癌的筛查在总体上来看还是有利的[3] 目前全球常用的乳腺癌筛查手段主要包括临床乳腺检查(clinical breast examination，CBE)、乳房钼靶X线摄影术(mammography，MAM)、超声成像(ultrasound，US)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等。其中钼靶X线摄影是许多欧美国家首选的乳腺癌筛查手段[4]；MRI主要用于高风险女性患者的检查[5]。此外，对于有家族史的女性，应建议进行乳腺易感基因1/2(BRCA1/2)的筛查，以便提供针对性的治疗依据[6,7]。由于各种筛查方法在单独使用时都具有一定的局限性，为了提高筛查效能，通常联合采用2种或多种方法进行筛查。关于乳腺癌筛查方案，各个指南不尽相同，但多与美国癌症学会(ACS)推荐的乳腺癌筛查指南类似。ACS指南(2015年版)建议MAM筛查起始年龄为40岁，建议20～39岁女性每3年接受1次CBE筛查；40岁以后每年先后各参加1次CBE和MAM筛查；已知BRCA突变、未检出BRCA突变但有BRCA突变直系亲属或乳腺癌终生风险在20%～25%以上的女性应参加MRI筛查。而美国预防服务工作组(USPSTF)近年在综合考虑乳腺癌筛查的利弊后，不再推荐40～49岁妇女进行每1～2年一次的乳腺X线检查常规筛查，而改为推荐50～74岁妇女每2年一次乳腺癌钼靶X线常规筛查，40～49岁则选择机会筛查[2]。然而，瑞典癌症研究所并不赞同这样的修改，其指定的推荐方案仍参照ACS指南。可见乳腺癌的筛查技术及模式在国际上仍有争议。 1.2 中国乳腺癌筛查现状 我国乳腺癌筛查起步较晚，2005年国家卫生部开始'中央财政转移支付地方癌症筛查'专项工作，2008年起卫生部启动了覆盖全国的乳腺癌早防早治筛查项目，在全国30个省(市)53个县(区)选择项目点，为35～69岁的适龄妇女开展乳腺癌筛查工作(我国女性乳腺癌发病年龄高峰早于美国，我国建议MAM起始年龄早于美国5年)。卫生部综合目前各地的乳腺癌筛查结果得出上海市妇女乳腺癌发病率已达71.13/100 000，位居全国首位，中国乳腺癌的发病特点是城市人口发病率高于农村，且已成为都市女性最主要的癌症，死亡率近年迅速升高，高发地区集中在沿海城市，文化层次高、收入水平高的人群乳腺癌发病率更高[8]。据中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌城市地区的年龄标化率ASR(34.3/100 000女性)是农村地区的2倍(17.0/100 000)，乳腺癌的平均年龄为45～55岁，比西方女性更年轻[1]。《中国乳腺疾病调查报告》也指出，中国乳腺癌发病率的增长呈现出明显的年轻化趋势，每年约有20余万女性罹患乳腺癌[9]；上海和北京最新的调查数据显示了乳腺癌有2个发病高峰年龄段(45～55岁和70～74岁)，且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势[10]。这一结果提示我们应思考：对年龄处在发病高峰期的女性是否应纳入特别关注人群组，接受相应的检查和筛查，更加注意乳腺健康问题。 目前中国乳腺癌筛查方案采用的是中国抗癌协会发表的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)》[11]的乳腺癌筛查策略，与ACS版指南相类似。指南对于非高危人群建议40～49周岁女性每年1次乳腺X线检查，50～69岁每1～2年1次乳腺X线检查，70周岁以上2年1次乳腺X线检查。上述人群均推荐结合临床体检，对致密型乳腺与B超联合检查。建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(40岁前)，筛查期间推荐每半年1次，筛查手段除了应用一般人群的临床体检、B超、乳房X线检查之外，可应用MRI等新的影像学手段。 2.1 乳腺癌筛查方案有待完善 目前我国尚无一套成熟的女性乳腺癌筛查方案，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)》的推荐方案仍参照ACS指南。但由于我国女性乳腺癌发病年龄高峰早于美国，我国建议MAM起始年龄早于美国5年，且由于亚洲女性乳腺质地、体积和经济情况的差异，无放射性的乳腺超声成为我国乳腺癌的重要筛查方法，亚洲女性发病率较低，不像西方女性那样发病率多随年龄增加而上升[12]，而是在60岁以后基本保持稳定。因此，西方国家推荐的乳腺癌筛查方案对我国女性可能并不完全适用。我国需建立更适合中国女性的乳腺癌风险评估模型，根据我国的一般流行病学研究资料进行Meta分析，确立我国乳腺癌发病的高危因素，从而确定乳腺癌高危人群，并对高危人群按年龄进行分组，据不同年龄段进行不同频率和强度的筛查，使筛查方案规范细化。此外，有研究显示，高频超声筛查对中国女性致密型乳腺显像清楚，且可引导肿瘤定位穿刺活检[13]，更适合中国女性乳腺特点，因此可增加超声检查在中国妇女乳腺癌筛查中所占的比重。目前，由我国卫生计生委疾控局组织领导的'中央财政转移支付乳腺癌筛查项目'和'农村妇女乳腺癌检查项目'已经相继启动，希望通过以上工作实践和优化分析，在我国确定出一套符合中国女性生理特点和乳腺癌流行特征的乳腺癌筛查最优方案。 2.2 乳腺癌筛查方案缺乏成本-效果分析 中国乳腺癌筛查工作刚刚起步，目前多采用成本较高的机会性筛查即职工年度体检方式进行筛查，而基于人群的有组织筛查在近几年才得到一定的开展，尚缺乏相关的卫生经济学评价资料，对成本效益等问题缺乏深入的分析。国外许多研究对不同筛查方案的成本-效果进行了分析和比较，目前认为筛查效果最好的是ACS的推荐方案，然而其成本也是最高的[14]，单从成本-效果的角度来看，许多国外的推荐方案并非最佳方案。中国人口众多，卫生资源有限，开展大规模人群筛查往往需付出较高的成本，有学者从卫生经济学角度进行考虑，中国内陆地区不适合直接推广高频率的乳腺癌筛查方案[15]。如要推行MAM筛查，在设置频率时可考虑略低于发达国家的水平；对一些不适合X线摄片的，可采用超声检查的方法来提高早期诊断；对经济相对落后、设备不足的基层医疗单位，应多采取CBE、超声等成本相对低廉的手段，虽CBE有提高乳腺癌过度诊断率的风险，但国外最新研究表明CBE还是必要的[16]。在印度实行每年1次CBE筛查在降低乳腺癌死亡率方面，可达到与发达国家每2年1次MAM筛查一样的效果，且其成本仅为后者的一半多[17]，中国拥有比印度更多的女性人口，在一些医疗资源较为缺乏的中国农村地区可借鉴印度的CBE筛查方案。中国许多地区已经陆续启动了两癌筛查工作，但仍缺乏具有较好成本-效果的推荐筛查方案。因此，加快我国乳腺癌筛查方案的成本-效果分析和研究，是促进和推广乳腺癌筛查工作的重要保证。 2.3 筛查质量难以保证 我国经济社会发展不平衡及地区差距影响着卫生事业的发展，致城乡间医疗卫生水平存在较大差距。不同地区、级别的医疗单位具备的检查设备和专业诊断人员的水平也不尽相同，因此在某种程度上其获得的数据和结果差别较大，难以比较。特别是在农村地区，临床乳腺检查也因限于初级保健医生的数量而无法大力开展，基层卫生医疗机构的钼靶与高频超声设备普及不足，诊断水平参差不齐，筛查的质量难以得到保证。因此，卫生政策的投入在保持宏观布局的基础上，更应该向农村及边远地区有所倾斜[18]。 2.4 乳腺癌筛查知晓度和参与率有待提高 我国大部分人群防癌意识差，对乳腺癌相关知识了解甚少[19]，目前尚普遍缺乏乳腺疾病早期检查的意识和对乳腺癌筛查重要性的了解，导致总体依从率和顺应率较低。在农村一些经济文化落后的地区，部分妇女受陈旧观念的束缚，羞于查体，不愿意暴露乳腺，更不愿去医院检查[20]，一定程度上影响了乳腺癌的早期诊断和筛查工作的顺利进行。针对上述问题，各级卫生部门应开展多渠道、多形式的健康教育活动，普及乳腺癌早期防治知识，推广乳腺自我检查的方法，这无疑可提高女性对于乳房的自我防护意识[21]。乳房位于人体表面，乳房自我检查是发现乳房肿块的一种简便、经济而有效的方法。在临床中发现多数来就诊的患者都是自己无意间摸到了乳房包块。这说明了自检是一项不容忽视的方法。 2.5 乳腺癌筛查的信息数据缺乏 目前我国乳腺癌筛查项目及相关研究均较少，筛查信息数据缺乏，建立网络及筛查信息数据库，提供科学有效的数据支持可使乳腺癌筛查工作更为便捷。在现行的筛查项目中，全国各地的医疗部门应成立乳腺癌筛查项目实施小组，并进行联网，建立起筛查信息数据库。在数据库管理系统的支持下，进行所有筛查信息的收集、整理、存储、检索、更新、加工和统计等操作。数据库的开发和利用，必将促进乳腺癌的生物学和病因学研究，对我国女性乳腺癌预防、高危人群监测、诊断和治疗将发挥巨大作用。 随着我国社会的进步和科学技术的发展，乳腺癌的筛查、早期乳腺癌的诊治等会愈来愈受到重视。据相关研究表明乳腺癌常见易感基因已被确认，将来人们可通过对基因的筛查来防范乳腺癌[22]。另有大量的流行病学证据显示糖尿病与乳腺癌有相关性[23,24,25]。多项针对社区女性乳腺癌的调查结果表明女性自身素质、经济和文化都是影响其健康行为的因素，故应提高女性对乳腺癌防治的认知水平和健康行为，从而提高早诊率和早治率，降低乳腺癌发病率和死亡率。 参考文献（略） （收稿日期：2014-11-07） （本文编辑：潘雪 ） |
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