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中国研究型医院学会乳腺专业委员会中国女性乳腺癌筛查指南制定专家组 通信作者：沈松杰，Email：pumcssj@163.com；孙强，Email：sunqiangpumc@sina.com   乳腺癌已经成为最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康。大量循证医学证据表明，乳腺 癌筛查可以提高乳腺癌早期诊断率、降低病死率。我国女性乳腺癌早期诊断率显著低于欧美国家，原 因之一是乳腺癌的筛查工作薄弱；因此，亟待加强和规范我国乳腺癌的筛查工作。基于我国女性乳腺 癌筛查的循证医学证据，结合我国国情，特制订了《中国女性乳腺癌筛查指南》，期望能更好地指导各 地医疗机构开展乳腺癌筛查工作，提高我国女性乳腺癌的早诊率。 【关键词】 乳腺肿瘤；筛查；参考标准；中国 基金项目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费临床与转化医学研究基金 （2019XK320033） 目前乳腺癌已经成为严重威胁女性健康最常 见的恶性肿瘤［1］ 。大量循证医学证据表明，乳腺癌 筛查可以提高乳腺癌早期诊断率、降低病死率［2］。 由 于中国女性的乳腺癌发病高峰年龄为 45 岁左右， 比欧美女性早10～20岁［3］ ，而且致密性乳腺的比例 高。临床研究和实践都表明，以乳腺X线为主的筛查指南不适合中国女性；乳腺超声检查对中国女性 乳腺癌的检出率、准确性和成本效益比都显著优于 乳腺 X线检查［4］。另外，中国的经济水平和医疗水 平发展不均衡，亟需建立适合中国女性的乳腺癌筛 查指南。 既往陆续有一些中国的乳腺癌筛查指南 发表，但大部分都照搬了欧美指南，严重脱离了中 国女性乳腺癌发病特点和国情。因此，中国研究型 医院学会乳腺专业委员会基于中国女性乳腺癌筛 查的循证医学证据、结合中国国情，制订了《中国女 性乳腺癌筛查指南》，期望能更好地指导各地医疗 机构，尤其是基层医院开展乳腺癌筛查工作，提高 中国女性乳腺癌的早诊率、保乳率和生存率，节约 医疗资源，降低医疗成本。 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检 查方法，对无症状女性开展筛查，以期早期发现、早 期诊断及早期治疗，最终降低乳腺癌的病死率，是 针对无症状患者的一种早诊措施［5］。乳腺癌筛查的目的是早期发现肿瘤，从而通过 早期干预改善乳腺癌患者预后。乳腺癌早期诊断 率的提高在短期内可能显示乳腺癌发病率数据的 上升，但患者的生存期将显著延长［6］。通过对多项 前瞻性RCT临床试验的结果分析，有效的筛查可使 乳腺癌的病死率降低 20%［2］；除此之外，由于早发 现、早诊断，肿瘤分期大多是早期，外科手术或化学 治疗（简称化疗）等带来的不良反应会相对较小，患 者治疗过程中相关的病死率明显降低［7-8］。例如，通 过筛查发现早期乳腺癌，患者保乳的概率更高，术 后恢复快、并发症少、保留了乳腺外观，减轻了患者 的心理负担［9-10］；并且，越早期的乳腺癌需化疗的可 能性越小，患者也就避免了化疗所带来的心脏毒 性、骨髓抑制等一系列不良反应。乳腺癌筛查在降低患者病死率的同时也会带 来一些潜在的弊端，包括过度诊断以及假阳性导致 的不必要的组织活检［11］，增加患者经济负担以及焦 虑不安、恐惧等心理负担［12］。除此之外，乳腺 X 线 检查本身具有一定的辐射性，检查时可导致疼痛不 适，部分女性接受度较低［13］。 乳 腺 癌 筛 查 分 为 机 会 性 筛 查（opportunistic screening）和群体筛查（mass screening）［14］。机会性 筛查是指医疗保健机构对因各种原因前来就诊的 适龄女性进行的乳腺癌筛查，或女性个体主动到医 疗保健机构进行的乳腺癌筛查；群体筛查是社区或 单位借助医疗保健机构的设备、技术和人员有组织 地为社区所有适龄女性提供的乳腺癌筛查［5］。无 论哪种筛查形式，都应保证乳腺癌筛查内容的完整 和筛查技术的规范。欧美等西方国家通常采用适 龄女性群体筛查的模式，但是中国经济发展水平和 女性的乳腺癌发病特点与欧美国家存在很大差别， 中国目前乳腺癌筛查以机会性筛查为主［4，13］。 乳腺癌筛查项目应包括：乳腺癌知识宣教、乳 腺自我检查（breast self- examination，BSE）、临床乳 腺查体（clinical breast examination，CBE）以及乳腺 影像检查。 1.乳腺癌知识宣教：我国乳腺癌防治形势不容 乐观，公众对乳腺癌防治意识淡薄、相关知识欠缺 是导致我国乳腺癌早诊、早治率低，整体疗效欠佳 的重要原因［15］。Richards 等［16］ 对全球 87 项研究进 行的系统分析提示乳腺癌患者从发现症状到就诊， 时间超过3～6个月会严重影响患者预后；而我国乳 腺癌患者就诊延误率高达35%［17］，其中主要原因就 是对乳腺癌防治知识不了解而忽视检查。因此，乳 腺癌防治知识的宣教刻不容缓。随着信息技术的 发展，互联网和通讯技术在宣教中起着越来越重要 的作用。根据多项RCT结果表明［18-21］，利用互联网 或计算机进行患者教育可提高乳腺癌患者的知识 水平，同时增加患者的满意度。通过宣教可以使公 众提高自我保健意识，增强对乳腺癌的认识，从而 自觉接受乳腺癌筛查，使患者更好地配合治疗（推 荐强度：强，GRADE证据分级：中级）。 2. BSE：BSE 是指女性自己进行定期的乳腺手 诊检查。BSE由女性自行进行，有利于提高女性乳 腺健康和防癌意识，成本低、易操作，便于大规模推 广应用。早期的研究显示，BSE可以发现更多的早 期乳腺癌，使患者尽早接受治疗，从而提高生存 率［22-25］。但也有研究者认为，是否定期行 BSE与乳 腺癌的早诊率、生存率没有显著相关性［26-27］。但定 期的BSE可以提高女性的乳腺癌防癌意识，尤其在 中国乳腺癌筛查以机会性筛查为主，没有开展乳腺 癌全国普查的现状下，定期BSE可以提醒女性参与 机会性筛查，从而提高早期诊断率，故本指南推荐 所 有 女 性 进 行 定 期 的 BSE（推 荐 强 度 ：强 ， GRADE证据分级：低级）。 3. CBE：CBE是指由临床医师对女性进行乳腺 和腋窝的视诊及触诊。相比BSE，临床医师进行的 查体显然更加全面、细致和精准［28-29］。作为一种较经济且易操作的筛查方式，CBE是乳腺癌筛查的重 要手段和方法，在发展中国家被广泛应用［30］ 。有研 究表明，5%～10% 的乳腺癌可以单纯通过 CBE 被 检出［31-32］ ；也有报道，接受 CBE 的女性查出的肿瘤 相对更小，有利于乳腺癌早期诊断［33］ 。但是对于已 经广泛开展乳腺癌影像普查的国家，没有证据表明 CBE在乳腺癌筛查中有明确的作用［34］。总体上，CBE 是乳腺癌筛查的基础，在筛查领 域有一定的作用。WHO 建议，在卫生条件及医疗 资源较匮乏的地区，CBE 不失为一种低成本、易进 行的筛查方式［35］ 。有些乳腺病变，例如病理性乳头 溢液、乳腺派吉特病和仅表现为皮肤水肿的炎性乳 癌等，影像检查通常不易发现，需要结合查体才能 发现。中国目前尚未开展全国性的乳腺癌普查，尤 其是部分地区的医疗资源也相对匮乏，所以本指南 建 议 所 有 女 性 定 期 进 行 CBE（推 荐 强 度 ：强 ， GRADE证据分级：低级）。 4.乳腺影像检查：乳腺影像检查主要包括乳腺 超声、乳腺 X 线检查以及乳腺 MR 成像。大量的研 究表明，乳腺影像检查可以提高乳腺癌早期诊断 率，并降低乳腺癌病死率［36-38］。乳腺 X 线检查是欧美国家进行乳腺癌筛查的 主 要 手 段 ，如 美 国 癌 症 协 会（American Cancer Society，ACS）建议具有罹患乳腺癌一般风险的女 性从 45 岁开始定期进行乳腺 X 线筛查［2］ 。大量研 究表明，乳腺X线检查用于乳腺癌筛查可以明显降 低乳腺癌病死率［38-41］ 。乳腺 X线检查，对女性乳腺 癌筛查敏感度约 85.0%；然而对致密型腺体的敏感 度低，为 47.8%～64.4%［42］ 。亚洲女性乳腺普遍为 致密型，体积较小，乳腺 X 线检查的敏感度和准确 度低［43-44］ 。我国目前尚缺乏大规模高质量的 RCT 研究评估乳腺 X 线筛查乳腺癌的效果［45］ （推荐强 度：强，GRADE证据分级：中级）。不同于X线检查，乳腺超声检查不受腺体密度 影响。越来越多的研究表明，乳腺超声一定程度上 可以弥补乳腺X线检查的不足，作为乳腺X线检查 的补充手段可提高乳腺癌筛查的敏感度和检出率， 可发现更多早期乳腺癌［46-48］ （推荐强度：强，GRADE 证据分级：中级）。 乳腺超声是一种具有无创、无辐射、费用低、 操作简便等优点的检查方法。近年来有研究提 示超声替代X线检查用于乳腺癌筛查是可行的，尤 其是对于致密型乳腺（推荐强度：强，GRADE 证据 分级：中级）。 美国放射学会影像网络（American College of Radiology Imaging Network，ACRIN） 6666研究，对比乳腺超声及X线检查的筛查效率发 现两者差异无统计学意义；但超声检出的浸润性乳 腺癌比率为 91.4%，较乳腺 X 线检出比率（69.5%） 更高［49］ 。乳腺 X 线检查漏诊的乳腺癌多为浸润性 癌，而超声漏诊的大部分是仅表现为钙化的原位癌。原位癌不一定会发展成浸润性癌，可能终生无症状；而浸润性癌的后果较严重。Omidiji等［50］ 的研究结 果显示，乳腺超声对于致密型乳腺的肿瘤敏感度 高，适合作为发展中国家乳腺癌筛查的首选方法。在中国乳腺癌筛查人群中，致密型乳腺女性比例高 （约 49.2%）［51］ ，超声作为单独筛查手段意义更大。Shen 等［52］ 对比了乳腺超声及 X 线检查在乳腺癌高 风险的中国女性中的筛查效果，结果显示，乳腺超 声筛查的敏感度及准确度均显著优于乳腺X线；而 且超声还有更好的成本效果比，采用X线筛查发现 1例乳腺癌所需费用约为超声筛查的6倍［52］ 。由于 传统手持超声检查结果对操作者经验和水平依赖 大，且不能存储完整图像，自动乳腺超声成像 （automated breast ultrasound system，ABUS）和人工 智能的应用有可能提高超声检查的可重复性，降低 对操作者的依赖性［53-54］。乳腺MR成像（MRI）通过对自然状态的乳腺进 行三维扫描，对病灶的形态特征进行立体评估，可 作为乳腺超声、X 线检查之外重要的补充检查方 法。对于携带 BRCA1/2、TP53 突变基因或高家族 风险人群，乳腺 MRI敏感度高，有助于早期发现微 小病灶，尤其是可治愈的早期浸润性癌，筛查效率 高［55-56］ 。但乳腺MRI的禁忌证对检查有一定限制：如部分内固定术后、起搏器植入的患者，幽闭恐惧 症者、钆对比剂过敏者等不适合 MR 筛查。乳腺 MRI 对软组织异常的高敏感度也提高了乳腺癌筛 查的假阳性率［57］ 。女性的乳腺组织随着月经周期 的变化，增生程度及组织水肿情况有一定波动；因 此，乳腺MR检查应避开经期。乳腺MR设备昂贵、 检查费用高、影像科医师培养周期较长，在基层筛 查的推广中具有一定困难。因此，乳腺MRI虽然效 果好、敏感度高，由于假阳性率高以及应用的限制， 目前主要用于乳腺超声、X线的补充检查和基因突 变携带者等高危人群的筛查［58］ （推荐强度：强， GRADE证据分级：中级）。 对于乳腺影像检查的起始年龄，部分指南建议 为 50 岁，但多数指南中建议将 40 岁作为乳腺癌筛查的起始年龄［59-61］。根据流行病学统计，我国女性 乳腺癌的第一个发病年龄高峰为 40～45 岁，比西 方国家提前 10 年左右。因此，本指南中建议一般 风险人群乳腺癌影像筛查的起始年龄为 40 岁；从 18岁开始就应该进行乳腺癌相关知识的宣教和乳 腺查体［3］（推荐强度：强，GRADE证据分级：中级）。对于高危女性，根据患癌风险的不同，需要提前进行 影像筛查：推荐携带高外显率有害突变基因的健康 女性，筛查起始年龄提前至25岁；对于具有小叶原位 癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）、乳腺导管上皮不 典型增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）或小叶 不典型增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）病史的 女性，从确诊 LCIS、ADH 或 ALH 年龄开始；对于有 乳腺癌家族史的高危女性，开始筛查年龄应比家庭 中确诊为乳腺癌时年龄最小者小 10 岁，但应≥ 25岁（推荐强度：强，GRADE证据分级：中级）。对于乳腺癌影像筛查的终止年龄，目前仍缺乏 相关的研究。但大部分乳腺癌筛查 RCT 研究都把 65岁或者70岁作为筛查的年龄上限［38，62-64］。即使如 此，中国老年女性乳腺癌的患病率仍然不可忽视［3］。因此，本指南中建议筛查终止年龄应结合个人的基 本健康状况以及预期寿命而定。如果身体状况不 佳，预期寿命有限，对乳腺癌的治疗方案选择有限， 则可以考虑不进行乳腺癌筛查。同时，因老年人通 常依从性较差，对于70岁以上的可以进行机会性筛 查，在出现乳腺相关症状和体征时进行影像检查［65］ （推荐强度：强，GRADE证据分级：低级）。 （一）乳腺癌高风险人群的定义 携带乳腺癌易感基因的人群或存在下列情况 之一者：（1）有直系亲属（父母、子女及兄弟、姐妹） 乳腺癌家族史；（2）有乳腺癌病史的女性；（3）有胸 部 放 疗 史（30 岁 之 前 累 积 放 疗 剂 量 ≥10 Gy）；（4）40岁以前被诊断为ADH、ALH或LCIS。 （二）高风险人群乳腺癌筛查指南（推荐强度：强，GRADE证据分级：中-低级） 1. 携带乳腺癌易感基因的健康女性： （1）携带 高 外 显 率 易 感 基 因（BRCA1、BRCA2、CDH1、 PALB2、PTEN 和 TP53）的健康女性推荐：①18岁开 始对乳腺有自我意识的定期 BSE；②25～29 岁，在 BSE和CBE（1次/6～12个月）的基础上，1次/年乳腺 超声检查；③30～75 岁，在 BSE 和 CBE（1 次/6～ 12个月）的基础上，1次/6个月乳腺超声检查，1次/年 乳腺X线（TP53有害突变除外）或乳腺 MRI（X线和 MRI交替进行）；④75 岁以上人群考虑个体化筛查 方案。 （2）除高外显率基因以外其他易感基因需结 合基因类型以及家族史综合考虑，筛查的强度介于 携带高外显率易感基因和其他高风险人群之间。 2.不携带乳腺癌易感基因的其他高风险人群：（1）18 岁开始有自我意识的定期乳腺自查；（2）从 确定其高风险开始，在自查的基础上每 6～12个月 CBE 一次；（3）于家族中乳腺癌最小发病年龄提前 10 年或确定其高风险开始，但≥25 岁，在 BSE 和 CBE（1 次/6～12 个月）的基础上，1 次/年乳腺超声 检查。50岁以后1次/年乳腺X线检查，必要时增加 乳腺MR检查。 （三）需进行乳腺癌易感基因检测的指征（推荐 强度：强，GRADE证据分级：高级） 1.乳腺癌发病年龄≤45岁。 2.乳腺癌发病年龄在 46～50 岁之间并符合下 列情况之一：（1）家族史不详或有限的家族史；（2）任何年龄发病的多原发乳腺癌（异时乳腺癌或 同时乳腺癌）；（3）有具有血缘关系的近亲在任何年 龄罹患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌。 3.乳腺癌发病年龄≥51 岁并符合下列情况之 一。（1）具有血缘关系的近亲符合以下条件：①乳腺 癌发病年龄≤50岁或任何年龄发病的男性乳腺癌；②任何年龄发病的卵巢癌；③任何年龄发病的胰腺 癌；④任何年龄的转移性前列腺癌或高危前列腺癌。 （2）包括先证者及近亲在内共≥3 例乳腺癌患者。（3）近亲关系亲属中≥2例乳腺癌或前列腺癌患者。 4.任何年龄发病的乳腺癌：（1）三阴性乳腺癌；（2）小叶乳腺癌患者，同时本人或家族中有弥漫性 胃癌病史。不同国家的乳腺癌筛查指南中对于高风险人 群的定义或标准有一定差异。西方国家大多数指 南中［66-67］ 将通过模型预测发生乳腺癌风险＞20% 定义为高风险人群，例如美国的 Gail 模型（https：// gailg. github. io/rmap）以 及 英 国 的 BODICEA 模 型 （https：//www.canrisk.org/canrisk_tool）。这些模型的 建立，有的纳入了基于基因检测的遗传评估数据。但是目前国外通用的乳腺癌风险预测模型，均缺乏 中国人群的数据；因此更没有基于基因检测的遗传 评估数据。由于人种的差异，国外模型不完全适合 中国人群。2019 年的一篇文献对比了目前国外 4种常用的乳腺癌风险预测模型的准确性，明确指 出 建 模 纳 入 基 于 基 因 检 测 数 据 的 模 型（如 BODICEA 模型）预测存在乳腺癌易感基因人群的风险较准确，否则对该类人群预测的准确性欠佳 （如Gail模型）［68］。2017 年 Sun 等［69］ 报道的 8085 例未选择的中国 乳腺癌患者的资料，8.2% 的患者携带乳腺癌易感 基因突变（BRCA1/2 突变率为 5.3%，其他乳腺癌易 感基因突变率为 2.9%）。因此，中国未选择的乳腺 癌中，不到 10% 由乳腺癌易感基因引起，而更高比 例的患者有乳腺癌家族史却无明确易感基因突变， 推测这一群体的风险因素更复杂。由于我国暂缺 乏RCT易感基因人群的筛查结果，目前本指南中国 人群乳腺癌高风险人群的定义是基于国际研究 结果［70］、最新的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南并结合 目前我国研究现状。由于我国暂缺乏乳腺癌高危人群 RCT 筛查结 果，本指南制定过程中参照 2018 年 V3 版 NCCN 临 床实践指南（乳腺癌筛查和诊断）［71］ 以及 2021 年 V2 版 NCCN 临床实践指南（遗传或家族高风险评 估-乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）［72］，并综合考虑我国 女性乳腺特点、乳腺癌发病年龄流行病学特征、相 关危险因素和卫生经济学现况进行推荐。国外所有指南中均主张乳腺X线检查用于乳腺 癌筛查，中国目前缺乏对于明确携带乳腺癌易感基 因人群乳腺癌筛查方案的 RCT 研究。国外多项前 瞻性研究结果［73-78］ 也提示对于明确BRCA1/2有害突 变基因携带者，超声筛查的敏感度（33%～65%）与 乳腺X线检查相似。因此，对于明确携带乳腺癌易 感基因的中国人群，本指南推荐首选乳腺超声检 查，并联合乳腺 X 线检查及乳腺 MR 检查。而对其 余高危人群首选乳腺超声检查，可根据患者情况结 合乳腺X线检查或者乳腺MR检查。 1.乳腺癌一般风险人群的定义：乳腺癌一般风 险人群是除乳腺癌高风险人群以外的所有适龄 女性。 2. 一般风险人群乳腺癌筛查指南（推荐强度：强，GRADE 证据分级：中-低级）：（1）18～25 岁女 性，①进行乳腺癌防治知识宣教；②1次/个月 BSE。（2）对于 26～40岁女性，①进行乳腺癌防治知识宣 教；②1 次/个月 BSE；③1 次/年 CBE。（3）对于 41～ 70 岁女性，①进行乳腺癌防治知识宣教；②1 次/个 月 BSE；③1 次/年 CBE；④1 次/年乳腺影像检查，结 合中国国情，检查首选乳腺超声，必要时可以考虑 辅助乳腺 X 线检查。（4）对于 70 岁以上女性，①进 行乳腺癌防治知识宣教；②1 次/个月 BSE；③1 次/ 年 CBE；④机会性筛查（有症状或可疑体征时进行 影像学检查）。在欧美等国家的指南中，推荐乳腺X线检查作 为乳腺癌筛查的主要方法［37，59-61］。但由于中国女性 普遍乳腺密度高；而且，发病高峰年龄较早，为 40～45 岁。我国女性乳腺 X 线检查的敏感度和准 确度均较西方女性低，而超声筛查的敏感度和准确 度显著优于X线检查［52］。对于中国女性，从乳腺癌 发病年龄、乳腺的致密度、卫生经济学、检查的辐射 及舒适度等各个方面考虑，乳腺超声在乳腺癌筛查 中均具有明显的优势。近年来，来自中国的相关研 究和专家意见也支持乳腺超声在筛查中的应用。基于此，本指南推荐：乳腺超声应作为中国女性乳 腺癌的首选筛查手段。对于乳腺MRI筛查，由于检查费用高、时间长、 假阳性率高，易导致过度诊断和过度治疗，建议仅 用于高危女性的补充检查［58］。对于一般风险的人 群，本指南中不推荐常规进行乳腺MRI筛查。 （一）BSE的后续处理 BSE 后，如发现异常（或可疑异常），均应去医 疗机构进一步的检查。 （二）CBE的后续处理 CBE如发现异常（或可疑异常），应进一步行乳 腺影像检查明确。 （三）影像筛查的后续随访及处理（推荐强度：强，GRADE证据分级：高级） 乳腺超声、X 线检查及 MR 检查，均应根据“乳 腺影像报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），对影像诊断结果进行 记录及分析。 1. BI-RADS 1 类和 BI-RADS 2 类：定期筛查， 无需特殊处理。 2. BI-RADS 3 类： （1）X 线检查评估为 3 类病 灶：建议 6 个月后对患侧乳腺进行乳腺 X 线复查， 第 12 个月和 24 个月时对双侧乳腺进行 X 线复查。如果病灶保持稳定，可继续随诊；2～3年随访无变 化者，可以降为BI-RADS 2类；如随诊过程中病灶缩 小或消失，可降级为BI-RADS 2类或BI-RADS 1类；如随诊过程中病灶有可疑变化，应考虑活检明确病 理性质。 （2）超声评估为 BI-RADS 3 类病灶：建议 3～6个月后行超声随访复查。如2年随访无变化， 可降级为BI-RADS 2类；如随诊过程中病灶有可疑变化，应考虑活检明确病理性质。 3. BI-RADS 4A类：密切观察病灶变化，必要时 可活检明确病理性质。 4. BI-RADS 4B、4C和5类：推荐进行活检明确 病理性质。 5. BI-RADS 0 类：评估不完整，需要与以前检 查对比并建议重新检查或进行其他影像检查，以综 合评估。乳腺癌的筛查是一个长期的、定期的、习惯性的 工作。需要向广大女性传递的理念是：一次筛查阴 性并不能完全排除乳腺癌患病的可能，不能完全放 松对于乳腺疾病的警惕。尤其是，两次筛查间期仍 然可能发生肿瘤，这种“间期癌”通常发展较快，生长 迅速，预后较差［79］ 。所以，一方面，广大女性应该规 律接受乳腺癌筛查；另一方面，在两次筛查的间期应 该时刻关注乳腺，如果发现异常情况，应及时就医。对于筛查阳性的女性，应根据 BI-RADS 系统 对乳腺异常的分类，进行相应的后续处理。对于 BI-RADS 3 类及以下的病灶，可以密切复查随访；对于随访过程中进展的病灶，可以考虑活检明确性 质；而对于较为可疑的病灶（尤其是 BI-RADS 4B 及以上），应该尽快活检［80-81］ 。对于乳腺筛查的“假 阳性”结果（即筛查发现可疑病变，但活检结果为良 性），也应该引起高度重视。根据丹麦、挪威、西班 牙的筛查数据，对于乳腺筛查“假阳性”的女性，其 今后罹患乳腺癌的风险要明显高于乳腺筛查阴性 的女性，而且这种高风险可以延续 10 余年［82］ 。因 此，乳腺筛查出现异常表现后，即使后续检查未发 现乳腺癌，也应该引起高度重视，并长期密切随访。  执笔人：沈松杰、孙强（中国医学科学院北京协和医院） 执笔团队（以姓氏拼音排序）：黄欣、李炎、李玥翀、牛梓涵、 宋雨、汪颖姣、周星彤（中国医学科学院北京协和医院） 中国研究型医院学会乳腺专业委员会中国女性乳腺癌筛查指 南制定专家组（以姓氏拼音排序）：白雪（中国人民解放军总医院 第一医学中心普通外科医学部乳腺外科）；蔡丰（中国医学科学院 北京协和医院放射科）；程琳（北京大学人民医院乳腺外科）；韩宝 三（上海交通大学医学院附属新华医院普外科）；何建军（西安交通 大学第一附属医院肿瘤外科）；胡夕春（复旦大学附属肿瘤医院化 疗科）；华彬（北乳腺外科）；姜大庆（辽宁省肿瘤医院乳腺外 科）；康骅（首都医科大学附属宣武医院普外科）；孔令燕（中国医学 科学院北京协和医院放射科）；李席如（中国人民解放总医院第一 医学中心普通外科医学部乳腺外科）；刘德权（云南省肿瘤医院乳 腺一科）；骆成玉（首都医科大学附属北京安贞医院普外科）；沈松杰（中国医学科学院北京协和医院乳腺外科）；孙强（中国医学 科学院北京协和医院乳腺外科）；孙涛（辽宁省肿瘤医院乳腺内 科）；唐金海（江苏省人民医院普外科）；唐鹏（陆军军医大学西南医 院乳腺甲状腺外科）；王靖（中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科）；王树森（中山大学肿瘤防治中心内科）；谢小明（中山大学肿瘤防治 中心乳腺科）；徐红（中国人民解放总医院第一医学中心普通外科 医学部乳腺外科）；杨其峰（山东省齐鲁医院乳腺科）；杨新华（贵州 贵黔国际总医院乳腺甲状腺科）；姚和瑞（中山大学孙逸仙纪念医 院肿瘤科）；袁芃（中国医学科学院肿瘤医院特需医疗部）；赵文和 （浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科）；曾晓华（重庆市肿瘤 医院乳腺中心）；朱庆莉（中国医学科学院北京协和医院超声科） 参 考 文 献 [1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021,71(3):209-249. [2] Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society[J]. JAMA, 2015(15),314:1599-1614. [3] Fan L, Strasser-Weippl K, Li JJ, et al. Breast cancer in China[J]. Lancet Oncol, 2014,15(7):e279-e289. [4] 沈松杰, 孙强. 中国女性乳腺癌筛查现状及适宜模式探索[J]. 协和医学杂志, 2018,9:298-302. [5] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊 治指南与规范(2019 年版) [J]. 中国癌症杂志, 2019, 29: 609-679. [6] Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review[J]. Lancet, 2012,380(9855):1778-1786. [7] Maibenco D, Daoud Y, Phillips E, et al. Relationship between method of detection of breast cancer and stage of disease, method of treatment, and survival in women aged 40 to 49 years[J]. Am Surg, 1999,65(11):1061-1066. [8] Barth RJ Jr, Gibson GR, Carney PA, et al. Detection of breast cancer on screening mammography allows patients to be treated with less-toxic therapy[J]. AJR Am J Roentgenol, 2005,184(1):324-329. [9] Collins KK, Liu Y, Schootman M, et al. Effects of breast cancer surgery and surgical side effects on body image over time[J]. Breast Cancer Res Treat, 2011, 126(1): 167-176. [10] Aerts L, Christiaens MR, Enzlin P, et al. Sexual functioning in women after mastectomy versus breast conserving therapy for early-stage breast cancer: a prospective controlled study[J]. Breast, 2014,23(5):629-636. [11] Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al. Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer[J]. JAMA, 1993,270(2):2444-2450. [12] Løberg M, Lousdal ML, Bretthauer M, et al. Benefits and harms of mammography screening[J]. Breast Cancer Res, 2015,17(1):63. [13] 周星彤, 沈松杰, 孙强 . 中国乳腺癌筛查现状及进展[J]. 中 国医学前沿杂志(电子版), 2020,12:6-11. [14] 沈松杰, 徐雅莉, 周易冬, 等 . 中国女性乳腺癌群体筛查与 机 会 性 筛 查 的 比 较 研 究 [J]. 中 华 外 科 杂 志 , 2021, 59: 109-115. [15] 中国健康促进基金会乳腺癌防治专家委员会, «乳腺癌预 防科普宣教专家共识»编写组 . 乳腺癌预防科普宣教专家 共识(2018版)[J]. 中华健康管理学杂志, 2019,13:188-194. [16] Richards MA, Westcombe AM, Love SB, et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review[J]. Lancet, 1999,353(9159):1119-1126. [17] 史双, 路潜, 杨萍, 等 . 乳腺癌就诊延误的研究现状[J]. 中华 护理杂志, 2015,50:468-471. [18] Davison BJ, Degner LF. Feasibility of using a computer-assisted intervention to enhance the way women with breast cancer communicate with their physicians[J]. Cancer Nurs, 2002,25(6):417-424. [19] Street RL, Voigt B, Geyer C, et al. Increasing patient involvement in choosing treatment for early breast cancer[J]. Cancer, 1995,76(11):2275-2285. [20] Heller L, Parker PA, Youssef A, et al. Interactive digital education aid in breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,122(3):717-724. [21] Gustafson DH, Hawkins R, Pingree S, et al. Effect of computer support on younger women with breast cancer[J]. J Gen Intern Med, 2001,16(16):435-445. [22] Foster RS, Costanza MC. Breast self-examination practices and breast cancer survival[J]. Cancer, 1984,53(4):999-1005. [23] Feldman JG, Carter AC, Nicastri AD, et al. Breast self-examination, relationship to stage of breast cancer at diagnosis[J]. Cancer, 1981,47(11):2740-2745. [24] Mant D, Vessey MP, Neil A, et al. Breast self examination and breast cancer stage at diagnosis[J]. Br J Cancer, 1987, 55(2):207-211. [25] Senie RT, Rosen PP, Lesser ML, et al. Breast self-examination and medical examination related to breast cancer stage[J]. Am J Public Health, 1981,71(6):583-590. [26] Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in shanghai: final results[J]. J Natl Cancer Inst, 2002,94(19):1445-1457. [27] Hackshaw AK, Paul EA. Breast self-examination and death from breast cancer: a meta-analysis[J]. Br J Cancer, 2003, 88(7):1047-1053. [28] Fuller MS, Lee CI, Elmore JG. Breast cancer screening: an evidence-based update[J]. Med Clin North Am, 2015, 99(3):451-468. [29] Provencher L, Hogue JC, Desbiens C, et al. Is clinical breast examination important for breast cancer detection? [J]. Curr Oncol, 2016,23(4):e332-e339. [30] Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al. Effectiveness of breast cancer screening: systematic review and meta-analysis to update the 2009 U. S. Preventive Services Task Force recommendation[J]. Ann Intern Med, 2016, 164(4): 244-255. [31] Report of the Working Group to Review the National Cancer Institute-American Cancer Society Breast Cancer Detection Demonstration Projects[J]. J Natl Cancer Inst, 1979,62(3):639-709. [32] Miller AB, Baines CJ, Turnbull C. The role of the nurse-examiner in the National Breast Screening Study[J]. Can J Public Health, 1991,82(3):162-167. [33] Greenwald P, Nasca PC, Lawrence CE, et al. Estimated effect of breast self-examination and routine physician examinations on breast-cancer mortality[J]. N Engl J Med, 1978,299(6):271-273. [34] Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al. American Cancer Society. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society[J]. JAMA, 2015,314(15):1599-1614. [35] World Health Organization. WHO guidelines approved by the guidelines review committee[M]. Geneva: World Health Organization, 2014. [36] Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force[J]. Ann Intern Med, 2002, 137(5 Part 1):347-360. [37] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 2013(6):CD001877. [38] Independent UK Panel on breast cancer screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review[J]. Lancet, 2012,380(9855):1778-1786. [39] Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare[J]. Lancet, 1985,1(8433):829-832. [40] Hellquist BN, Duffy SW, Abdsaleh S, et al. Effectiveness of population-based service screening with mammography for women ages 40 to 49 years: evaluation of the Swedish Mammography Ccreening in Young Women (SCRY) cohort[J]. Cancer, 2011,117(4):714-722. [41] Coldman A, Phillips N, Wilson C, et al. Pan-Canadian study of mammography screening and mortality from breast cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 2014,106(11):dju261. [42] Brem RF, Lenihan MJ, Lieberman J, et al. Screening breast ultrasound: past, present, and future[J]. AJR Am J Roentgenol, 2015,204(2):234-240. [43] Geisel J, Raghu M, Hooley R. The role of ultrasound in breast cancer screening: the case for and against ultrasound[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2018,39(1):25-34. [44] Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer[J]. N Engl J Med, 2007,356(3):227-236. [45] 黄育北, 佟仲生, 陈可欣, 等 .《中国女性乳腺癌筛查指南》 解读(精简版)[J]. 中国肿瘤临床, 2019,46:432-440. [46] Ohuchi N, Suzuki A, Sobue T, et al. Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in the Japan Strategic Anti-cancer randomized trial (J-START): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2016,387(10016):341-348. [47] Tagliafico AS, Calabrese M, Mariscotti G, et al. Adjunct screening with tomosynthesis or ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: interim report of a prospective comparative trial[J]. J Clin Oncol, 2016,34(16):1882-1888. [48] Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening mri to mammography in women with elevated breast cancer risk[J]. JAMA, 2012,307(13):1394-1404. [49] Berg WA, Bandos AI, Mendelson EB, et al. Ultrasound as the primary screening test for breast cancer: analysis from ACRIN 6666[J]. J Natl Cancer Inst, 2015,108(4):djv367 [50] Omidiji OA, Campbell PC, Irurhe NK, et al. Breast cancer screening in a resource poor country: ultrasound versus mammography[J]. Ghana Med J, 2017,51(1):6-12. [51] 闫晔 . 中国女性乳腺腺体密度分布及其影响因素的研 究[D]. 天津:天津医科大学, 2014. [52] Shen S, Zhou Y, Xu Y, et al. A multi-centre randomised trial comparing ultrasound vs mammography for screening breast cancer in high-risk Chinese women[J]. Br J Cancer, 2015,112(6):998-1004. [53] Brem RF, Tabár L, Duffy SW, et al. Assessing improvement in detection of breast cancer with three-dimensional automated breast US in women with dense breast tissue: the somoinsight study[J]. Radiology, 2015,274(3):663-673. [54] Yang S, Gao X, Liu L, et al. Performance and reading time of automated breast US with or without computer-aided detection[J]. Radiology, 2019,292(3):540-549. [55] Geuzinge HA, Obdeijn IM, Rutgers EJT, et al. Cost-effectiveness of breast cancer screening with magnetic resonance imaging for women at familial risk[J]. JAMA Oncol, 2020, 6(9): 1381-1389. [56] Whitaker KD, Sheth D, Olopade OI. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging for risk-stratified screening in women with BRCA mutations or high familial risk for breast cancer: are we there yet?[J]. Breast Cancer Res Treat, 2020,183(2):243-250. [57] Kuhl CK, Keulers A, Strobel K, et al. Not all false positive diagnoses are equal: on the prognostic implications of false-positive diagnoses made in breast mri versus in mammography/digital tomosynthesis screening[J]. Breast Cancer Res, 2018,20(1):13. [58] Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography[J]. CA Cancer J Clin, 2007,57(2): 75-89. [59] Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society[J]. JAMA, 2015, 314(15):1599-1614. [60] Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U. S. Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med, 2016, 164(4):279-296. [61] Gradishar WJ, Anderson BO, Balassanian R, et al. NCCN Guidelines Insights: breast cancer, version 1.2017[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2017, 15(4):433-451. [62] Badgwell BD, Giordano SH, Duan ZZ, et al. Mammography before diagnosis among women age 80 years and older with breast cancer[J]. J Clin Oncol, 2008,26(15):2482-2488. [63] Mandelblatt JS, Silliman R. Hanging in the balance: making decisions about the benefits and harms of breast cancer screening among the oldest old without a safety net of scientific evidence[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(4):487-490. [64] van Dijck J, Verbeek A, Hendriks J, et al. Mammographic screening after the age of 65 years: early outcomes in the Nijmegen programme[J]. Br J Cancer, 1996,74(11):1838-1842. [65] Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making[J]. JAMA, 2001,285(21):2750-2756. [66] Hadden WE. Recommendations for the surveillance of young women at increased risk for breast cancer[J]. Australas Radiol, 2007,51(1):1-11. [67] Sauven P, Association of Breast Surgery Family History Guidelines Panel. Guidelines for the management of women at increased familial risk of breast cancer[J]. Eur J Cancer, 2004,40(5):653-665. [68] Terry MB, Liao Y, Whittemore AS, et al. 10-year performance of four models of breast cancer risk: a validation study[J]. Lancet Oncol, 2019,20(4):504-517. [69] Sun J, Meng H, Yao L, et al. Germline mutations in cancer susceptibility genes in a large series of unselected breast cancer patients[J]. Clin Cancer Res, 2017,23(20):6113-6119. [70] Monticciolo DL, Newell MS, Moy L, et al. Breast cancer screening in women at higher-than-average risk: recommendations from the ACR[J]. J Am Coll Radiol, 2018, 15(3 Pt A):408-414. [71] Bevers TB, Helvie M, Bonaccio E, et al. Breast cancer screening and diagnosis, version 3.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2018,16(11):1362-1389. [72] Daly MB, Pal T, Berry MP, et al. Genetic/familial high-risk assessment: breast, ovarian, and pancreatic, version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2021,19(1):77-102. [73] Warner E, Plewes DB, Hill KA, et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography, and clinical breast examination[J]. JAMA, 2004,292(11):1317-1325. [74] Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition[J]. N Engl J Med, 2004,351(5):427-437. [75] Leach MO, Boggis CR, Dixon AK, et al. Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS) [J]. Lancet, 2005,365(9473):1769-1778. [76] Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC, et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer[J]. J Clin Oncol, 2005,23(33):8469-8476. [77] Riedl CC, Ponhold L, Flöry D, et al. Magnetic resonance imaging of the breast improves detection of invasive cancer, preinvasive cancer, and premalignant lesions during surveillance of women at high risk for breast cancer[J]. Clin Cancer Res, 2007,13(20):6144-6152. [78] Sardanelli F, Podo F, D'Agnolo G, et al. Multicenter comparative multimodality surveillance of women at genetic-familial high risk for breast cancer (HIBCRIT study): interim results[J]. Radiology, 2007,242(3):698-715. [79] Houssami N, Hunter K. The epidemiology, radiology and biological characteristics of interval breast cancers in population mammography screening[J]. NPJ Breast Cancer, 2017,3:12. [80] Raza S, Goldkamp AL, Chikarmane SA, et al. US of breast masses categorized as BI-RADS 3, 4, and 5: pictorial review of factors influencing clinical management[J]. Radiographics, 2010,30(5):1199-1213. [81] Sciaraffa T, Guido B, Khan SA, et al. Breast cancer risk assessment and management programs: a practical guide[J]. Breast J, 2020,26(8):1556-1564. [82] Román M, Hofvind S, von Euler-Chelpin M, et al. Long-term risk of screen-detected and interval breast cancer after false-positive results at mammography screening: joint analysis of three national cohorts[J]. Br J Cancer, 2019,120(2):269-275. |
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