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急性肝脏损伤是 ICU 住院病人常见的并发症，也是医生们至于不希望看到的。面对病人的肝功能异常表现，你如何来识别这一切？ 整理：Tony Ge 来源：医学界急诊与重症频道 昨天下夜班在家，ICU 科里轮转的值班赵医生来电话告知 5 床那个高处坠落伤的病人肝脏转氨酶指标飙升。这个病人的病史很简单，2 天前从 3 层楼高的工地坠落摔伤腰椎、骨盆，有血气胸。还好带着头盔未出现颅脑损伤表现，已经给予对症处理，生命体征还算平稳。但是他的肝损伤是怎么一回事儿，今天值班的赵医生很是郁闷，该从哪里入手来找寻肝损伤原因呢？ 首先要清楚临床上哪些是急性肝损伤的常见诱因？ ICU 病人急性肝损伤不外乎如下原因： 1. 长期无症状的急性缺血缺氧 2. 严重脓毒症 3. 急性药物与有毒物质中毒 4. 严重创伤与手术打击 5. 急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病 其次复习一下急性肝损伤的诊断条件： 1. 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 2. 短期内黄疸进行性加深，总胆红素＞34.2 umol/L（2mg/dl） 3. 凝血功能障碍，出血倾向明显，INR ≥ 1.5，PTA ≤ 40% 4. AST＞2 倍正常值 5. 肝脏进行性缩小 6. 出现以上临床表现且不伴有肝性脑病表现者 确诊急性肝损伤需要临床鉴别的疾病有哪些？ 1. 急性黄疸型肝炎：其病症状相似，但临床过程较轻，无肝性脑病症状，肝功能化验可以区别于急性肝功能衰竭（如凝血酶原活动度不低于40%等）。 2. 急性化脓性胆管炎：由于该病以急性黄疸、发热、右上腹痛、血压下降、精神症状为主要临床表现，应注意与AHF鉴别。胆道系统疾病病史，腹部查体体征可提示该病，影像学检查可以帮助确定诊断该病。 3. 急性溶血性黄疸：有食物或药物及输血等诱因，黄疸的同时伴有贫血、网织红细胞水平增高，肝功能往往正常。 重症患者急性肝损伤的预防和处理原则有哪些？ 入住 ICU 的重症患者因为其病情复杂，多脏器功能受损因而需要及时给予关注，对于肝脏的损伤表现必须做到早期识别、早期诊断、早期干预，找寻导致肝脏受损的原因并及时解除，积极防治并发症。 重症病人的密切监护和治疗策略 1. 密切观察生命体征和肝、肾功能、电解质、凝血酶原时间等指标。 2. 维持稳定的呼吸、循环功能与内稳态、早期肠内营养支持。 3. 肠外营养配方中需要平衡维生素和水电解质平衡。 4. 调节肠道微生态，减少肠道细菌易位或内毒素血症。 特殊病因导致的急性肝损伤的药物处理 1. 醋氨酚的滥用、中毒所致肝损伤 醋氨酚也可能被自杀者滥用或治疗疼痛服药过量。治疗首选 N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcyteine，NAC），NAC 是谷胱甘肽的前体，可作为自由基消除剂发挥作用，对醋氨酚中毒具有解毒作用。 2. 非醋氨酚中毒所致的肝损伤 ① 毒蕈中毒：误食毒蘑菇中毒导致的肝损伤患者并不少见，发现此类病人出现相应症状，立即给予青霉素 G 和水飞蓟素；以免病情严重出现了肝昏迷等肝衰竭问题，唯有进行肝移植了。 ② 其他药物中毒：应用任何药物给予病人治疗期间，一旦出现怀疑为肝损伤症状，须立即停用相关药物并立即给予支持和对症处理。 ③ 妊娠期急性脂肪肝：部分患者伴有急性坏死性胰腺炎病人同时会出现严重的乳糜血，除约请产科医师会诊，尽快终止妊娠外，需要给与快速处理，必要时性血液滤过。 ④ 病毒性肝炎：甲型、乙型和戊型肝炎相关的 AHF 应行支持治疗。急性戊型肝炎感染是 ICU 病人出现急性肝损伤的重要原因，尤其多见于妊娠期妇女。拉米夫啶或恩替卡韦抗病毒治疗有效。临床使用阿昔洛韦进行治疗疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致的肝损伤有效。 ⑤ 人工肝辅助治疗 ⑥ 肝移植 重症病人的监护关键在于预知疾病进展的方向，早期及时给予关注并有效处理，这才是 ICU（intensive care）的魅力和价值所在。这些，你清楚了吗？ （本文为医学界急诊与重症频道原创，转载须经授权） |
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