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优惠时间：2016 年 7 月 19 日 18:00 至 2016 年 7 月 22 日 23:59 昨日思考题 哪些心律失常可以出现心律不齐？ 答案： 1. 心律一定不齐：窦性心律不齐、房颤、室颤、二度Ⅰ型房室传导阻滞。 2. 心律有时不整齐：房扑（无固定传导比时）、室早（多源性）、室速、三度房室传导阻滞。 【天天师兄提示】可在「丁香园临床医学综合专题精讲班」内查看「快速识别心电图的心得」，并获取心律失常部分的干货背诵，学习心律失常部分的考研真题。 天天师兄的讲解推崇「站在学生的角度思考问题」、「从核心知识点出发」，深受精讲班内学员的好评，欢迎大家报名精讲班进行学习。 只需要在微信公众号主页面回复「课程」，便可获得 260 元抵价券，原价 698 元的精讲班以 438 元的价格优惠购买。 希望我们的精讲班能为考研的同学们带来最新的资讯，最优质的课程讲解，最贴心的服务。考研路上，有我们陪伴，你不孤单！ 2006 年第 91 题 外科学 A 型题 继发性化脓性腹膜炎病情重的主要原因是 A. 大肠杆菌感染 B. 厌氧菌感染 C. 链球菌感染 D. 变形杆菌感染 E. 混合性感染 题目解析 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。急性继发性化脓性腹膜炎最常见的病因是腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠埃希菌最为常见，其次是厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染，故毒性较强。 原发性腹膜炎致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。 本题参考 8 版外科学教材 P 345。 本题答案 E 考点讲解 【2016 年大纲 外科学（三）普通外科 5. 急性化脓性腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎和各种腹腔脓肿的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则】 本题的音频讲解请点击这里哦 一、解剖概要 1. 腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜。壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经分支）支配，对疼痛敏感、定位准确，当腹前壁腹膜发生炎症时，会出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张，这三者是腹膜炎的标志性体征。 脏腹膜由自主神经支配，对疼痛定位差、钝器切割不敏感，对牵拉、张力反射较敏感，炎症累及时，多表现为脐周痛。 2. 腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间的潜在腔隙。分为大、小腹腔两部分，即腹腔、网膜囊，网膜囊是胃和小网膜后方、胰腺前方之间的腔隙，腹腔与网膜囊经由网膜孔（Winslow 孔、文氏孔）相通。 3. 正常情况下，腹腔内有 75～100 mL 的黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜面积约 1.7～2.0 m2。 4. 腹膜的生理功能有：分泌功能、吸收功能（上腹大于下腹）、修复功能（腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积修复，但广泛粘连易引起粘连性肠梗阻）。 二、急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，称为急性弥漫性腹膜炎。临床上主要分为原发性和继发性。 1. 病因 （1）继发性腹膜炎 是最常见的腹膜炎。最常见的原因是腹腔空腔脏器的穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，如胃十二指肠急性穿孔、急性胆囊炎胆囊壁穿孔、膀胱破裂等； 腹腔内脏器炎症的扩散也是常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染；其他如腹部手术中的腹腔污染；腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎。 最常见的致病菌是大肠埃希菌，其次是厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。继发性腹膜炎一般都是混合性感染，毒性较强。 （2）原发性腹膜炎 也称为自发性腹膜炎。指腹腔内无原发灶，多由溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌通过血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染等途径进入腹腔，引起腹膜炎。婴幼儿的原发性腹膜炎多属于血行播散。 2. 病理生理 （1）胃肠内容物和细菌进入腹腔后，刺激腹膜，腹膜充血、水肿，产生大量浆液性渗出液，稀释腹腔内的毒素。 （2）大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊的脓液。 （3）病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎，若局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。 （4）腹膜炎治愈后，腹腔内有不同程度的粘连，部分粘连可造成粘连性肠梗阻。 3. 临床表现 （1）腹痛 最主要的临床表现，呈持续性剧烈全腹疼痛。 （2）感染中毒症状 恶心、呕吐、发热、白细胞计数增高，严重时感染性休克，脱水等症状 （3）腹部体征 腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤其以原发灶所在部位最明显。腹胀加重是病情恶化的一项重要指标，全身感染中毒发生休克时，肠管麻痹而扩张、充气，腹胀加重。腹胀是判断病情变化的一项重要指标。 （4）直肠指检 直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或盆腔脓肿形成。 4. 诊断 （1）X 线检查 腹部立位平片示小肠普遍胀气并多发液气平面提示肠麻痹，胃肠穿孔时可见膈下游离气体呈新月形高透光度影。现临床多用 CT 检查。 （2）诊断性腹腔穿刺 最重要，能够明确病因，超声引导下或叩诊定位。 草绿色透明抽出液提示结核性腹膜炎； 黄色、浑浊、含胆汁、无臭抽出液提示胃十二指肠急性穿孔； 血性、淀粉酶高抽出液提示急性重症胰腺炎； 稀薄脓性略臭抽出液提示急性阑尾炎； 血性臭味重提示绞窄性肠梗阻。 阑尾病变和肠梗阻都为肠道疾病，内含厌氧菌，所以臭，肠梗阻有肠壁缺血坏死，所以有血性液体。注意如果抽出液为不凝血，要考虑腹腔内出血。 5. 治疗原则 （1）非手术治疗 基本原则都一样。禁食、胃肠减压，纠正水电解质紊乱，营养支持，抗生素治疗。 急性腹膜炎病情危急，往往等不到药敏实验结果，根据病因常见致病菌，多使用三代头孢针对 G- 杆菌，必要时使用甲硝唑针对厌氧菌。在急性腹膜炎时，还要采取半靠位，减轻中毒症状，并且利于引流，改善呼吸。 （2）手术治疗 处理原发灶，清理腹腔，充分引流。处理原发灶采用右侧旁正中切口，彻底清理腹腔可用用甲硝唑和生理盐水冲洗。 三、腹腔脓肿 1. 膈下脓肿 膈肌以下，横结肠以上区域。在平卧时，脓液聚集在膈下，右侧肝肾隐窝最低。 （1）临床表现 全身症状重，发热，乏力，盗汗，纳差等。局部症状：右上腹持续性钝痛、咳嗽、胸痛，可刺激膈下产生胸膜炎。 （2）辅助检查 X 线检查显示胸膜反应、胸腔积液，膈下占位阴影，膈肌升高；超声检查对膈下脓肿诊断及鉴别诊断帮助很大，可在超声引导下进行穿刺抽脓、冲洗脓腔。 （3）治疗 经皮穿刺置管引流术、切开引流术。 2. 盆腔脓肿 最常见，站立位、半卧位时脓液聚集在盆腔。 （1）临床表现 直肠刺激症状：里急后重，粘液便；膀胱刺激症状：尿频，排便困难；腹部检查多为阴性；直肠指检直肠前壁有触痛，可触及波动性肿块。 （2）辅助检查 已婚女性可做阴道检查，下腹部、经直肠或经阴道超声检查。 （3）治疗 脓肿较小时，可用非手术治疗，坐浴、理疗等；脓肿较大时，采用手术治疗，男性、未婚女性可用超声引导下直肠前壁穿刺抽脓后引流。已婚女性可经阴道后穹窿穿刺后引流。 3. 肠间脓肿 脓液包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。腹部 X 线立位片可见肠间距增宽，小肠积气。非手术保守治疗应用抗生素、理疗及支持治疗。保守治疗无效时采用手术治疗。 思考题 急性化脓性腹膜炎病人术后采用半卧位的目的是渗出液流入盆腔，吸收快，避免形成盆腔脓肿。这句话对吗？ 【天天师兄提示】「医学生考研」公众微信号从本周开始，每天会推送 2 篇微信讲解大纲考点，大家一定要记得查看 2 篇微信，避免错过相关大纲考点的讲解。 考研进入到关键时期，请大家务必关注最新的政策，阿源老师会为大家及时做出解读，让大家不必因政策而导致心浮气躁。 同学们一定要脚踏实地的努力复习，方能圆梦。 |
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