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急性化脓性腹膜炎 （一）腹膜的解剖与生理 1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。 2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。 3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。 4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，钝痛，定位较差，却易引发心率、血压改变。 （二）腹膜炎按发病机制分类 可分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98％以上是急性继发性化脓性腹膜炎。1.原发性腹膜炎 原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹腔积液的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 2.继发性腹膜炎 （1）病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌最多见、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。 （2）最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化 1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。 2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。 3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。 4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。 （四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断 （1）临床症状 ①化学性腹膜炎所致之腹痛：最为剧烈。②腹腔出血所致之腹痛：最轻。③急性阑尾炎合并腹膜炎后：腹痛比原来更重。 先是由于膈肌中心部分的腹膜受到刺激，反射性引起呕吐；
（五）治疗 ◆引流管的放置和拔出指征： 在大多数情况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全恢复前予胃肠减压、输液、营养支持，应用抗生素尤为重要。 腹腔脓肿 膈下脓肿（结肠上区） 膈下脓肿可发生在肝上和肝下间隙，肝上、肝下间隙又都可以分左侧右侧。小网膜囊位于左肝下后间隙。常伴有胸膜炎、胸腔积液形成。腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、.弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病。影像学检查：如X线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下占位阴影；B超发现有膈下液平段；CT检查见膈下脓肿形成，即可获确诊。 盆腔脓肿 （一）诊断 盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低，故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内，最常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后，体温下降后又升高或弛张不退，出现体温升高，典型的直肠或膀胱刺激症状，里急后重，总有便意但排出不多，大便混有黏液，有排不尽感，尿频或排尿困难等，应想到本病。直肠指检在直肠前壁触及肿块，有触痛、波动感；经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B超、CT检查亦有助于确诊。 1.非手术治疗 抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收。 2.手术治疗 肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。已婚女性病人也可经后穹窿穿刺后切开引流。 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。 结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为1∶1.8。早期或轻型患者表现不典型，可被忽视与漏诊。 （一）病因和发病机制 本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5/6患者可见肺或其他器官的结核原发病灶。 感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。 （二）病理改变 根据本病的病理特点，可分为粘连、渗出、干酪三型，以粘连型最为多见，渗出型次之，干酪型最少。本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变往往并存，称为混合型。 （三）临床表现 1.全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。 2.腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。 3.腹部触诊 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。 4.腹腔积液 以少量至中量者为多，患者常有腹胀感。少量腹腔积液在临床检查中不易查出，一般在腹腔积液量超出1000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音，因此必须认真检查。 5.腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。 6.其他 并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。 （四）实验室和其他检查 1.血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 2.腹腔积液检查 B型超声显像检查对少量腹腔积液的发现有价值。结核性腹膜炎腹腔积液检查的目的是确定腹腔积液常规性质。腹腔积液为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白质含量在30g/L以上，黏蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0.5×109/L，以淋巴细胞为主。 3.X线检查 作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。 4.腹腔镜检查 一般适用于有游离腹腔积液的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。 （五）诊断 主要诊断依据是：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹腔积液、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹腔穿刺获得腹腔积液，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；④结核菌素皮肤试验强阳性；⑤X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。腹腔镜（金标准），但腹膜有广泛粘连者禁忌。（六）治疗 治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗，以达到早日康复，避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况.增强抗病能力。 1.抗结核化学药物 （1）抗结核化学药物：对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。一般用3～4种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。 （2）结核性腹膜炎：初步制订联合用药方案进行治疗，以后根据药物敏感试验结果再行调整治疗方案。（3）有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。 2.手术适应证：并发肠梗阻（急性，完全性）；穿孔；大出血；肠瘘；急腹症不能鉴别时。 |
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