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1、病因病机 糖尿病是以持续高血糖为其基本生化特征的一组代谢性疾病 ， 属于 中医消瘅 、 消渴等病 的范畴。 其致病因素是综合 性的， 内因多为禀赋不足， 真气虚弱；而外因多与嗜食膏粱厚昧， 情志失调， 长期劳欲过度 ，外感六淫或伤于邪毒等有关。 由于在糖尿病初期多无症状， 人们对本病认识不够， 预防和保健意识薄弱 ，从而延误病情 ， 日久则虚实夹杂 ， 终致阴损及 阳， 痰瘀互结， 脏腑功能失调。 1）脾 胃虚弱是其发病的关键所在 历来 多以阴虚燥 热统赅其病机 ， 又根据其临床表现从肺燥 、 胃热 、 肾虚三消辨证 。 治疗多以养阴润燥清热为法 。 然验之临床 ， 糖尿病患者中， 非阴虚燥热者 ， 为数不少 ，尤其是中老年患者 ， 其发病与脾胃关系密切相关。 临床上常见老年糖尿病患者表现为形体虚胖， 面黄少华 ， 神疲乏力 ， 头晕气短 ， 倦怠多汗 ， 脘腹痞 闷， 口淡乏味， 饥渴不甚， 小便清长 ， 大便溏薄等症 ， 观舌体胖 ， 边有齿痕 ， 质淡 ， 苔薄 白润滑 ， 切脉沉细虚弦而无力。 早在《 素问·奇病论》 就指出： “夫五味人 口， 藏于胃， 脾 为之行其精气 ， 津液在脾故令人 口甘也 ， 此肥美之所发也 ， 此人必数食甘美而多肥也 ， 肥者令人内热 ， 甘者令人中满 ， 故其气上溢 ， 转为消渴。 ”善病消瘅者 ， 因五脏精质柔弱 ， 又数食肥甘 ， 导致食气郁滞而化热 ， 耗灼阴津 ， 从而不能为胃行其津液 ， 令 胃阴不足 ， 故“ 阴虚燥热”实乃脾 胃虚弱之故。发病的病机关键在于脾胃虚弱。 脾胃为气血生化之源 ， 后天之本 ， 本应 时时培补 。 脾气强健 ， 则布达精微 ， “水精四布 ， 五精并行” 。 脾 胃虚弱 ， 则 清阳不升 ，浊阴不降 ， 湿阻中焦 ， 运化失常 ， 百病 由生。 消渴病是津液代谢失常的疾病 ， 肺 、 肾、 脾 、 三焦等在津液代谢中都起着重要作用， 然脾居中， 为气机升降之枢纽，水津入胃， 必须经过脾的散精才能敷布全身， 故脾在消渴发病及其发展过程中起着重要作用。 《 灵枢·本脏》 指出“脾脆则善病消瘅” 。 血糖乃饮食所化之精微物质 ， 若脾运失健 ， 血中之糖不及脏腑 、 肢体所用而居高难下， 尿糖无以固摄而频频外泻。 临床见糖尿病患者虽多饮多食， 但饮人之食进入人体后并未被利用 ， 这是脾 胃虚弱 ， 运化失职之故。人过中年脾胃渐衰 ， 随着生活方式改善 ， 人们长期过饮过食 ， 恣食肥甘醇酒厚 味， 则 内蕴湿热 ， 无时不在耗伤脾胃， 出现体胖倦怠， 渴不欲饮。 若贪食生冷， 伤及脾阳， 所入之食， 不得运化， 壅滞中焦成脘腹 痞闷， 少气懒言， 倦怠乏力等症。 加之外邪入侵， 情志内伤 ， 五脏亏损均可致脾 胃受损 。 外邪入里化热 ， 则胃腑热盛 ， 并灼伤脾 阴、 耗伤脾气 ； 现代社会工作压力大 ， 情志不畅 ， 肝失条达 ， 横逆犯脾 ， 致脾失健运 ，可见脘腹胀闷， 纳呆便溏 ， 甚或腹痛 。 《 素问·调经论》云 ： “有所劳倦 ， 形气衰少 ， 谷气不盛 ， 上焦不行 ， 下脘不通， 胃气热， 热气熏胸中， 故为内热。 ”若投以苦寒滋阴降火之品， 本源于中气衰馁 ， 脾失健运统摄 ， 津液输布障碍， 却给苦寒之剂， 加重脾胃受损， 则必然寸功难收。 总之 ， 不论何种原 因导致 的脾 胃虚弱 ， 均可作为发为本病的病理基础。 2）水湿痰瘀 为其常见病理产物 从临床来看 ， 糖尿病患者多合并有冠心病 、 高血压 、 周 围神经病变 、肾病、 高脂血症等慢性并发症， 多为糖代谢紊乱后继发蛋白质和脂肪代谢紊乱而成， 与脾虚所致的水湿痰瘀等浊邪密不可分。 中医学昔有“ 脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说 ， 又有“痰瘀同源”之说。 脾为后天之本 ， 主运化而升清 ， 当多种原 因造成脾失运化 ，导致水谷精微不能正常地蒸化、 输布和排泄， 导致气滞 、 痰凝 、 血瘀三者即是该病的病理基础。 而水湿痰瘀又阻滞气机， 致使中焦气机升降失常， 脾气受损，加重脾功能障碍 ， 进而成脾虚湿盛之本虚标实证 。 脾胃虚弱则气血生化乏源 ， 气虚则推动无力 ，津液停滞而形成痰 、 饮 、 水 、 湿等 ； 血弱则脉络不能充盈 ， 血流缓慢 ， 血 中的致病物质沉积于脉络 ， 从而损害脉络 ，使脉络狭窄 ， 同时血弱无力动血 ， 血运不畅 ， 则成瘀血； 二者均可致使瘀血内阻。 脾虚不运 ， 水饮内停 ， 可水泛为痰 ， 化为水湿 ， 水饮痰湿阻络 ， 使血液运行不畅而成瘀血 ， 瘀血阻络 ， 亦会影响水液的代谢而致水液内停。 故水湿痰瘀为该病常见的病理产物 ， 彼此相互胶结 ， 贯穿于本病的全过程。 2、培补脾肾以扶本 固元， 注重流通气血 彭教授指 出， 治疗糖尿病一方面要通过培补脾胃以扶本 固元 ， 另一方面亦要注重流通气血 ， 去除糖尿病发病过程中的病理因素。 脾胃位居中州 ， 主纳运饮食水谷 ， 其功能障碍可影响其它脏腑功能的正常运转， 如脾虚则肝得以乘 ， 肝木亦失疏泄； 脾虚则母病及子 ， 肺卫亦失强固； 脾虚则心乏制约和资助 ， 心 火独亢或心血心气不足； 脾虚则后天失养， 肾气将不充， 故用药应先护及脾胃功能的盛衰。 脾胃一虚，则“ 四脏皆无生气” ， 百病 由此而生 。 所 以， 临证 时当以四君子汤守定根本 ， 方有扭转乾坤 的机会 ， 即仲景 “四季脾旺不受邪”之谓。 另外 ，大凡久病 、 怪病 、 疑难病证多有气血郁滞的一面， 《 素问·痹论》 说： “病久人深， 营卫之行涩。 ”糖尿病亦不例外， 糖尿病患者久病不愈， 心神焦虑或工作紧张而有情绪障碍， 肝气郁结，疏泄失常致使瘀血内停 ， 郁气、 瘀血往往和痰湿、 水饮等病理因素及病理产物交织为患， 使病情复杂缠绵。 关幼波云： “治痰要活血， 血活则痰化。 ”说明气血调和则痰瘀 自消。 因此 ， 在治疗上也要处处重视理气活血， 使气行血畅， 气机升降出入和谐 ， 从而阻断和改善糖尿病慢性并发症的发生与发展 ， 有效地祛除各种致病因子， 使源清而流自洁。 3 、四君子汤 、 四逆散合方及其加减用药 四君子汤出自《 太平惠民和剂局方》 ， 因其健脾益气之功卓著 ，故被后世推崇为治疗脾 胃虚弱的祖方， 应用甚广。 四逆散原是仲景为治疗“少阴病四逆”而设 ， 后被众多医家推广衍化 ， 广泛施用于各科杂证 。 彭教授以四君子汤 、 四逆散合方 ， 基 于脾 胃虚损是糖尿病发病的关键环节， 为本； 气血失和是机体邪实成患的主要因素， 为标， 两者兼顾， 才能固本清源，扶正祛邪 ， 起双向调节而达却疾愈病的 目的。 以四君子汤健脾益气， 选用四逆散， 不循旧见， 而以枳壳改枳实， 芍药取赤芍， 并菟丝子、 山茱萸补益肾元， 喜加三七 、 丹参等药配伍 ， 在不失调和肝脾作用的同时，增强了其理气活血之功 ， 用淮山药两补脾 肾， 玉米须兼可消肿，是治疗糖尿病的专药良臣。全方紧扣病机， 组织严谨， 坚持服用， 不仅可降糖止消， 尤其在预防糖尿病的并发症上 ， 起着西药不能替代 的作用。 临床兼有阴虚燥热 ， 有口渴喜饮、 纳多者， 去党参 、 三七 ， 加太子参、 丹参、 沙参、 玄参等； 热毒蕴结 ，表现为咽痛声 嘶者 ， 去三七 ， 加 桔梗 、 木蝴蝶 、 玄参等； 燥热内结， 表现为腹胀痛、 大便秘结者， 加大黄、瓜蒌仁、 厚朴、 北杏仁等； 胸阳不振， 痰瘀内阻， 表现为胸闷胸痛者， 加瓜蒌薤白半夏汤等； 心阴不足， 气阴两虚， 表现为心慌心悸、 舌红少苔脉细数者 ， 去党参 ， 加生脉饮等； 阴损及阳， 阳虚水泛， 表现为肢厥、水肿 、 呕恶 、 蛋 白尿者 ， 加桂枝 、 熟附子等。 陈某 ． 男， 57岁。 自诉有2型糖尿病史9年 ， 近2月双下肢浮肿时轻时重。 刻下神疲乏力。 气短懒 言． 但欲寐， 视物昏朦， 胸 闷， 心悸 ， 口干。 双足麻木 。 夜尿频数 。 按其下肢 凹陷不起 ， 视舌质暗淡边有齿痕 、 苔白厚腻 ， 切脉沉细涩。 中医诊为消渴病 ， 辨为脾 肾亏虚 ，气滞血瘀 ， 水湿泛滥。 治宜疏肝健脾， 温肾化水 。 行气活血 。 方投 四君子 汤和四逆散加味 ： 党参15 g． 白术15 g， 云茯苓 15 g ， 柴胡6 g ， 枳壳15 g ， 赤芍15 g ， 田七片10 g(先 煎 ) ， 菟丝子15 g， 淮山药20 g， 玉米须2Og， 生地15 g． 炙甘草6 g。 3剂。 2诊 ： 见水肿减轻 ， 无肢麻 ， 但夜尿仍频 ， 上方去菟 丝子 、 淮 山 药、 生地 、 玉米 须 ， 加 熟 附子 6 g( 先 煎 ) ，车前草12 g， 泽泻12 g， 沙参15 g， 黄芩15 g， 4剂。 3诊 ： 水肿继续消退 ， 小便减为夜 间一次 ， 舌苔薄白，脉较前有力。后复予四君子汤合四逆散加山萸肉、 菟丝子、 玉米须等继续调治。 追访1年 。 未见复发。 （按）： 本案患者诸症皆由脾胃虚弱而起， 脾虚则肝得以乘， 肝失疏泄则气滞见胸闷， 阻于四肢而有痹证 ； 脾虚则母病及子 ， 肺卫亦失强 固则 咳嗽 ； 脾虚则心乏约制和资助， 心血心气不足见心悸 ； 脾虚则后天失养， 肾气不充则水肿、 夜尿频数。 脾胃一虚， 则“ 四脏皆无生气” ， 百病由此而生。 本案疴隋复杂缠绵， 除本虚之外， 又有郁气、 瘀血和痰湿交织。 用药先护及脾胃 功能盛衰， 同时重视流通气血， 气血流通正常， 气机升降出入和谐 ， 方能有效地祛除各种致病因子， 使源清而流 自洁。 以四君子汤、 四逆散合方， 健脾益气 ，理气活血 ， 配附子扶阳镇水 ， 三七调畅气血 ， 淮 山药两补脾肾。 全方扶正祛邪， 起双向调节而达却疾愈的目的。 |
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