|
性别：女 体格状况：67岁。 【主诉】骶尾部破溃流脓1年多。 【现病史】1年前患者感骶尾部皮肤出现瘙痒症状，搔抓后破2个小孔，并流出少量脓液，经多家西医院治疗，效果不明显，曾先后于我院间歇性住院6个月，每次均为好转出院，今患者为求中西医系统治疗，再次要求入院，门诊以“慢性溃疡”收入院。 【既往史】20年前曾行“直肠癌切除术”，并于骶尾部做放射治疗。3年前曾行胆囊切除术，余无特殊。 【查体】骶尾部可见一矩形暗红色变硬区，约9cm*8cm大小，皮肤变硬，感觉减退，其上可见一约2cm*3cm大小溃疡口，溃疡腔内狭窄，形状不规则，最深处距溃疡口约2.5cm，内有少量淡黄色分泌物，腔面凹凸不平，可见少许鲜红色肉芽组织生长，皮损总面积大于50cm2。自觉溃疡口周围皮肤瘙痒，纳食、睡眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。 内科查体：无特殊。 专科査体：骶尾部可见一矩形暗红色变硬区，约9cm*8cm大小，皮肤变硬，感觉减退，其上可见一约2cm*3cm大小溃疡口，溃疡腔内狭窄，形状不规则，最深处距溃疡口约2.5cm，内有少量淡黄色分泌物，腔面凹凸不平，可见少许鲜红色肉芽组织生长，皮损总面积大于50cm2。 辅助检査：血常规：白细胞4.82*l0＾9/L，嗜中性粒细胞58.2%，余检査未见异常。 诊断 【西医诊断】1.慢性溃疡；2.直肠癌术后，放疗后 【中医诊断】溃疡(气血两虚证) 【治法治则】补益气血，托毒生肌 【方药】托里消毒散加减 沙参20g，川芎5g，当归15g，白芍20g，炒白术15g，金银花15g，茯苓20g，白芷10g，黄芪30g，皂角刺30g，桔梗10g，甘草6g，肉苁蓉15g，熟地黄15g，水煎服，日1剂，100mL口服，日3次， 同时以院内制剂七星丹与龙血竭胶囊内药粉交替进行创口内大换药处理(七星丹以去腐生肌，血竭粉以活血化麻、改善局部血液循环)，换药时常规消毒后，采用聚维酮碘溶液和庆大霉素液消毒，作为湿润纱条的溶液，以引流分泌物和複盖创面，每日大换药1次，予注射用灯盏花素60mg/d，活血化疲改善微循环，10d后，骶尾部溃疡腔里深度变浅，分泌物减少，可见鲜红色肉芽组织生长，周围皮损仍暗红且硬。 二诊 主任査看病人，患者劳后疲乏，脸色白，舌淡，脉沉细，仍辨证为气血亏虚证，治以补益气血，兼以散结，方选四君子汤合消瘰丸加减。 【处方】 沙参20g，生晒参15g，酸枣仁30g，当归15g，鸡血藤30g，茯苓10g，白术10g，陈皮10g，法半夏15g，白芥子10g，玄参10g，牡蛎10g，浙贝母10g，生黄芪60g，防风10g，鸡血藤40g，木瓜15g，苏叶10g。水煎服，日1剂，100mL口服，日3次。 其余疗法同前。 三诊 21d后，溃疡处可见鲜红肉芽明显增多，周 围矩形暗红色硬皮损区稍软，皮色仍暗红。四诊合参后辨证为气血亏虚证，予八珍汤加减。 【处方】 沙参20g，茯苓15g，炒白术10g，熟地黄20g，川芎15g，白芍20g，当归15g，橘络15g，甘草6g。水煎服，日1剂，100mL口服，日3次。 停用注射用灯盏花素，使血管自行修整。 四诊 33d后，患者溃疡口减小，里面见鲜红色肉芽生长，深度变浅，溃疡腔直径缩短，辨证仍为气血亏虚，治应大补气血，予十全大补汤加减。 【处方】 肉桂20g，生黄芪60g，沙参20g，茯苓15g，炒白术10g，熟地黄10g，川芎15g，白芍20g，当归15g，橘络15g，甘草6g。水煎服，日1剂，100mL口服，日3次。 2011年6月20日患者出院，患者溃口明显缩小，硬度减轻,皮损暗红改善，治疗效果明显。 病例讨论 本病属于祖国医学“溃疬”范畴，由它病累及，气血渐至虚弱，外部射线之邪侵扰，发为溃疡，日久而肌肤不仁，致血行不运，经络阻隔，局部肌肤不荣，皮损区红色偏暗，病性属阴，病程长，皮色暗红不荣，日久变硬，舌淡红，苔薄白，脉弦细，其本为气血亏虚，外有邪毒干扰，中医认为电离辐射、烷化剂、含酚和氢醌等均属于毒邪范畴，故用补益气血、托毒疗法为治疗大法，兼以活血散结。主用四君子汤、八珍汤，十全大补汤等加减补益气血，助肉芽生长。胃为后天之本，各精、气、液之源，用此类方可顾护胃气。局部皮损暗红破溃，用血竭粉活血化疲，以促气血通畅。七星丹系成都中医药大学第一附属医院院内制剂，去腐拔毒生肌，二十余年临床效果肯定。另外，患者为直肠癌术后，放疗后定期化疗，以致病因不除，溃疡反复发作，故致此例慢性放射性溃疡不易根治。 病例讨论-- - 《吉林中医药》 如何参与病例讨论 即刻添加易可为好友（医客号：702175），加入医客中医科练功房。周一至周五晚19点~21点，群主会组织全国的中医科医生同胞们一起讨论精华病例，一起交流成长。 ① 登录医客APP，进入医客圈 |
|
|
