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事故致因理论

 读书作乐 2016-11-07
 

第一节 事故致因理论的发展 

    事故致因理论是研究事故发生原因的理论,从而由此找到防止事故发生的方法和对策。 

    在科学技术落后的古代,人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”,或是“命中注定”,而祈求神灵保佑。随着社会的进步,人们在与各种伤害事故的斗争实践中不断积累经验,探索伤亡事故发生及预防规律,相继提出了许多阐明事故为什么发生,事故是怎样发生的,以及如何防止事故发生的理论。这些理论被称做事故致因理论,或事故发生及预防理论。他们是指导安全工作的基本理论。 
    事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在的安全问题不同,特别是随着生产形式的变化,人们在生产过程中所处的地位的变化以及人们安全观念的变化,使新的事故致因理论相继出现。 

一、 早期安全理论 

    本世纪初,资本主义世界企业生产已经初具规模,蒸汽动力、电力驱动的机械显示出了无比巨大的威力,它们坚固、持久,成为企业的中心.相比之下,工人是机械的附属品、奴隶。 

    1919年英国的格林伍德和伍兹,对许多伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的分布进行了统计检验。结果发现、职员中的某些人较其它人更容易发生事故。从这种现象出发,1939年法默等人提出了事故频发倾向的概念。据这种观点,少数人具有事故频发倾向,是事故频发倾向者,他们的存在是企业事故发生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向者,就可以减少事故。因此,人员选择就成了预防事故的重要措施。通过严格的生理、心理检验,从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业,而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。 

    几乎同一时期,1931年美国的海因里希在《企业事故预防》一书中,阐述了根据当时的安全实践总结出来的安全理论。该理论包括的主要内容有: 

l)生产过程中人员伤亡的发生,往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果;而事故常常起因于人的不安全行为或(和)机械、物质(统称物)的不安全状态。 

2)人的不安全行为是大多数事故的原因。 

3)由于不安全行为而受到了伤害的人,几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言之,人员在受到伤害之前,已经数百次面临来自物的方面的危险。 

4)在事故中,人员受到伤害的严重程度具有随机性质。大多数情况下,人员在事故发生时可以免遭伤害。 

5)人员产生不安全行为的主要原因有; 

(l)不正确的态度; 

(2)缺乏知识或操作不熟练; 

(3)身体状况不佳; 

(4)物的不安全状态及物理的不良环境,这些原因因素是采取预防不安全行为产生措施的依据。 

6)防止事故的四种有效的方法是: 

(1)工程技术方面的改进; 

(2)对人员进行说服教育; 

(3)人员调整; 

(4)惩戒。 

7)防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。 

8)企业领导者有进行安全工作的能力,并且能把握进行安全工作的时机,因而应该承担预防事故工作的责任。 

9)专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键,他们工作的好坏对能否做好预防事故工作有重要影响。 

10)除了人道主义动机之外,下面两种强有力的经济因素也是促进企业安全工作的动力: 

(1)安全的企业生产效率也高,不安全的企业生产效率也低; 

(2)事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失,只不过占事故总经济损失的五分之一。 

    海因里希安全理论阐述了事故发生的因果连锁论,人与物的关系问题,事故发生频率与伤害严重度之间的关系,不安全行为的原因,安全工作与企业其它管理机能之间的关系,进行安全工作的基本责任,以及安全与生产之间关系等安全中最重要、最基本的问题。该理论曾被称做“安全公理”,得到世界上许多国家广大安全工作者的赞同,作为他们从事安全工作的理论基础。但是,海因里希理论也和事故频发倾向理论一样,把大多数事故的责任都归因于人的不注意等,表现出时代的局限性,因而是片面的。 

二、二次大战后的安全理论 

    到第二次世界大战期间,已经出现了高速飞机、雷达及各种自动机械等。为防止和减少战斗机飞行事故而兴起的人机工程研究及事故判定技术等,对战后安全的发展产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着生产中人与机械关系的重大变化。以前是按机械的特性来训练人,让人满足机械的要求;现在是根据人的特性设计机械,使机械适合人的操作。 

    第二次世界大战后,科学技术有了飞跃的进步。新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品不断出现,与日俱增。这些新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品给生产及人们的生活面貌带来巨大变化的同时,也给人类带来了更多的危险。随着工业迅速发展而来的广泛就业,使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外,广大群众都有机会进入企业部门。这就使职工队伍素质发生了重大变化。科技的发展也把作为现代物质文明的各种产品送到各类人们面前。企业部门要保证消费者利用其产品时的安全。所有这些都给安全提出了新的课题,也促进了人们安全观念的变化。 

    战后,人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究表明,认为大多数事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的,有些人较另一些人容易发生事故,是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为,不能把事故的责任简单地说成是人的不注意,应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是,在安全工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。先进的科学技术和经济条件为此提供了物质基础和技术手段。 

    能量意外释放的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年,吉布森和哈登提出了一种新概念:事故是一种不正常的,或不希望的能量释放,各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是,应该通过控制能量,或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论,可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移。 

    与早期的事故频发倾向理论、海因里希因果连锁论等强调人的性格特征、遗传特征等不同,战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因,必须加以追究。但是,它们只不过是其背后的深层原因的征兆,管理上缺陷的反映,只有找出深层的、背后的原因,改进企业管理,才能有效地防止事故。 

三、 系统安全 

    本世纪五十年代以后,科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺及产品越来越复杂。战略武器研制、宇宙开发、核电站建设等使得作为现代科学技术标志的大规模复杂系统相继问世。这些复杂的系统往往由数以千、万计的元素组成,元素之间以非常复杂的关系相连接,在被研究制造或使用过程中往往涉及到高能量,系统中微小差错就会导致灾难性的事故。大规模复杂系统安全性问题受到了人们的关注,于是,出现了系统安全理论和方法。 

    按照系统安全的观点,世界上不存在绝对安全的事物,任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源,它们是一些物的故障、人失误、不良的环绕因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性,它可以用危险度来度量。 

    在事故致因理论方面,系统安全强调通过改善物的(硬件)系统的可靠性来提高系统的安全性,从而改变了以按人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误,人失误不仅包括了工人的不安全行为,而且涉及设计人员、管理人员等各类人员的行为失误,因而对人的因素的研究也较以前更深入了。 

    根据系统安全的原则,早在一个新系统的规划、设计阶段起,就要开始安全工作,并且要一直贯穿于制造、安装、投产,直到报废为止的整个系统寿命期间内。系统安全工作包括危险源识别、系统安全分析、危险性评价及危险源控制等一系列内容。 

人们发现,对于已经建成并正在运行的系统,管理方面的疏乎和失误是导致事故的主要原因。 

    约翰逊等人创立了系统安全管理的理论和方法体系。包括了安全中许多行之有效的管理方法,如事故判定技术,标准化作业、职业安全分析等,同时又把能量意外释放论、变化的观点引入安全管理中。它的基本思想和方法对现代安全管理产生了深刻的影响。 


第二节 事故因果连锁论 

一、海因里希因果连锁论 

   海因里希首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致伤亡事故各种原因因素间及与伤害间的关系。该理论认为,伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列原因事件相继发生的结果。海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即: 

1)人员伤亡的发生是事故的结果; 

2)事故的发生是由于 

(l)人的不安全行为; 

(2)物的不安全状态; 

3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的; 

4)人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。 

海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素: 

1)遗传及社会环境 

    遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格;社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。 

2)人的缺点 

    人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因,它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的,先天的缺点,以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。 

3)人的不安全行为或物的不安全状态 

    所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故,或可能引起事故的人的行为,或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。例如,在起重机的吊荷上停留,不发信号就启动机器,工作时间打闹,或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为;没有防护的传动齿轮,裸露的带电体,或照明不良等属于物的不安全状态。 

4)事故 

事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的,出乎意料之外的,失去控制的事件。 

坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。 

5)伤害 

直接由于事故产生的人身伤害。 

    上述五个事故因果连锁关系,如果移去连锁中的一个因素,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故发生。 

二、博德的事故因果连锁 

博德在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 

l)控制不足——管理 

    事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解,他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即,安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制,包括对人的不安全行为,物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。 

    大多数正在生产的工业企业中,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济,也不现实。只能通过专门的安全管理工作,经过较长时间的努力,才能防止事故的发生。管理者必须认识到,只要生产没有实现高度安全化,就有发生事故及伤害的可能性,因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。 

    在安全管理中,企业领导者在安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标;职员的配备;资料的利用;责任及职权范围的划分;职工钠选择、训练、安排、指导及监督;信息传弟;设备、器材及装置的采购、维修及设计;正常时及异常时的操作规程;设备的维修保养等。 

    管理系统是随着生产的发展而不断变化,完善的、十全十美的管理系统并不存在。出于管理上的缺欠,使得能够导致事故的基本原因出现。 

2)基本原因一一起源论 

为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。 

    基本原因包括个人原因及工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能,动机不正确,身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适,设备、材料不合格,通常的磨损及异常的使用方法等,以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸气;通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面,障碍物,不可靠的支持物,有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基中原因才能有效地控制事故的发生。 

所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。只有这样,才能实现有效地控制。 

3)直接原因——征兆 

    不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直接原因是最重要的,必须加以追究的原因,但是,直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆,一种表面的现象。在实际工作中,如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因,就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面,安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因,采取恰当的改善措施;同时,为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策,必须努力找出其基本原因。 

4)事故——接触 

    从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失的,不希望的事件。但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是,防止事故就是防止接触。为了防止接触,可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放,通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。 

5)伤---损坏——损失 

博德提出的伤害,包括了工伤、职业病,以及对人员精神方面,神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。 

    在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。如:对受伤人员的迅速抢救,对设备进行抢修以及日对人员进行应急训练等。 

三、亚当斯的事故因果连锁 

亚当斯提出了与博德连锁理论类似的因果连锁论,叫亚当斯连锁论。 

    亚当斯连锁论在该因果连锁理论中,第四、五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因,人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来,不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题。采用现场失误这一术语,其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。 

    该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错成疏忽,企业领导人决策错误或没有做出决策等失误,对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题。它涉及到管理体制,即如何有组织地进行管理工作,确定怎样的管理目标,如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范,它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急,工作基准及指导方针等重大问题。 

四、北川彻三的事故因果连锁 

     他的事故因果连锁把考察的范围局限在企业内部,用以指导企业的安全工作。实际上,伤害事故发生的原因是很复杂的,一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素,对伤害事故的发生的预防有着重要的影响。 

日本的北川彻三提出了如下的事故因果连锁: 

1)伤害或损坏。 

2)事故。 

3)直接原因; 

物的原因; 

人的原因。 

4)间接原因; 

技术的原因; 

教育的原因; 

身体的原因; 

精神的原因; 

管理的原因。 

5)基础原因: 

学校教育的原因; 

社会的原因; 

历史的原因。 

    当然,作为基础原因的原因因素的解决,已经超出了企业安全工作,甚至安全学科的研究范围。但是,充分认识这些原因因素,在这些背景条件下,综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接原因因素,达到预防伤害事故的目的,却是非常重要的。 

  

第三节 人与机轨迹交叉理论 

一、轨迹交叉论 

    人的不安全行为或(和)物的不安全状态是引起伤害事故的直接原因。关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识,是事故致因理论中的一个重要问题。 

    海因里希曾经调查了美国的75,000起伤害事故,发现占总数98%的事故是可以预防的,只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围,是不可以预防的在可预防的事故中,以人的不安全行为为主要原因的事故占88%,以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。根据海因里希的研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的(参见图3-3)。于是,他得出的结论是,几乎所有的伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。 

    后来,这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料,1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关。91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104,638起伤害事故中,与人的不安全行为无关的只占5.5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明,大多数伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态。对人和物两种因素在事故致因中地位认识的变化,一方面是由于生产技术的进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。正如约翰逊指出的,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受到研究者主观因素的影响,取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。 

    现在,越来越多的人认识到,一起事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件,并且不安全条件对事故发生作用更大些。斯奇巴指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故发生的作用更大些。他认为,只有当两种因素同时出现,才能产生事故。实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车输都装上了自动连接器,结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。 

    反映这种认识的一种理论是轨迹交叉论。该理论认为,在事故发展过程中,人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点,就是事故发生的时间和空间。即:人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇,则将在此时间、空间发生事故。 

    按照事故致因理论,事故的发生、发展过程可以描述为:基本原因-间接原因-直接原因—事故-伤害。从事物发展运动的角度,这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。 

如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑,则人的因素的运动轨迹是: 

1)遗传、社会环境或管理缺陷。 

2)由于1)造成的心理、生理上的弱点,安全意识低下,缺乏安全知识及技能等特点。 

3)人的不安全行为。 

而物的因素的运动轨迹是: 

1)设计、制造缺陷,如利用有缺陷的或不合要求的材料,设计计算错误或结构不合理,错误的加工方法或操作失误等,造成的缺陷。 

2)使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 

3)物的不安全状态。 

人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点,即人的不安全行为与物的不安全状态,同时、同地出现,则将发生事故。 

    值得注意的是,许多情况下人与物又互为因果。例如,有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态出现。因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行;而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论,强调人的因素、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态的同时、同地出现,来预防事故的发生。 

二、事故预防的基本原则 

海因里希把造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因归结为四个方面的问题: 

1)不正确的态度。个别职工忽视安全,甚至故意采取不安全行为; 

2)技术、知识不足。缺乏安全生产知识、缺乏经验,或技术不熟练; 

3)身体不适。生理状态或健康状况不佳,如听力、视力不良,反应迟钝、疾病、醉酒或其它生理机能障碍; 

4)不良的工作环境。照明、温度、湿度不适宜,通风不良,强烈的噪声、振动、物料推放杂乱,作业空间陕小,设备、工具缺陷等不良的物理环境,以及操作规程不合适、没有安全规程及其它防碍贯彻安全规程的事物。 

针对这四个方面的原因,海因里希提出了以下四种对策,以避免产生人的不安全行为和物的不安全状态; 

l)工程技术方面改进; 

2)说服教育; 

3)人事调整; 

4)惩戒。 

这四种安全对策后来被归纳为众所周知的3项原则,即: 

1)工程技术 

运用工程技术手段消除不安全因素,实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全; 

2)教育 

利用各种形式的教育和训练,使职工树立“安全第一”的思想,掌握安全生产所必须的知识和技能; 

3)强制 

借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。 

    一般地讲,在选择安全对策时应该首先考虑工程技术措施,然后是教育训练。实际工作中,应该针对不安全行为和不安全状态的产生原因,灵活地采取对策。例如,针对职工的不正确态度问题,应该考虑工作安排上的心理学和医学方面的要求,对关键岗位上的人员要认真挑选,并且加强教育和训练;如能从工程技术上采取措施,则应优先考虑。对于技术不足的问题,应该加强教育和训练,提高其知识水平和操作技能;尽可能地根据人机学的原理进行工程技术方面的改进,降低操作的复杂程度。为了解决身体不适的问题,在分配工作任务时要考虑心理学和医学方面的要求,并尽可能从工程技术上改进,降低对人员素质的要求。对于不良的物理环境,则应采取恰当的工程技术措施来改进。 

    根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故。但是应该注意到,人与机械设备不同,机器在人们规定的约束条件下运转,自由度较少;而人的行为受各自思想的支配,有较大的行为自由性。这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性;另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标,发生不安全行为。由于人的行为受到许多因素的影响,控制人的行为是件十分困难的工作。 

    消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺,设置有效安全防护装置,根除生产过程中危险条件,使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中,把机械设备、物理环境等生产条件的安全称做本质安全。在所有的安全措施中,首先应该考虑的就是实现生产过程、生条条件的本质安全。但是,受实际的技术、经济条件等客观条件的限制,完全地杜绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的,我们只能努力减少、控制不安全因素,使事故不容易发生。 

    即使在采用了工程技术措施,减少、控制了不安全因素的情况下,仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为,避免不安全行为的发生。 

三、事故统计分析用因果连锁 

    在事故原因的统计分析中,当前世界各国普遍采用的因果连锁分析。着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态,以及背后的深层原因---管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》就是基于这种因果连锁制定的。 

    在事故因果连锁统计分析中,把物的方面的问题进一步划分为起因物和加害物。前者是导致发生的机械、物质;后者是直接作用于人体的能量载体或危险物质。显然,从防范未然的角度前者比起后者更为重要。在人的因素方面,应区分成行为人与被害者,强调行为人(即肇事者)的不安全行为的控制问题。 

第四节 能量意外释放理论 

一、能量在事故致因中的地位 

   能量在生产过程中是不可缺少的,人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功,必须控制能量。在正常生产过程中,能量受到种种约束和限制,按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制,超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放,则称发生了事故。 

    如果失去控制、意外释放的能量达及人体,并且能量的作用超过了人体的承受能力,则人体将会受到伤害。吉布森和哈登从能量的观点出发,认为事故是一种不正常的,或不希望的能量释放。麦克法兰特说:“所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为:(1)接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量;(2)有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而,各种形式的能量构成伤害的直接原因。同时,也常常通过控制能源,或控制作为能量达及人体媒介的车辆或能量载体来预防伤害。” 

机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能和生物能等形式的能量,都可能导致人员 

伤害。其中前4种形式的能量引起的伤害最为常见。 

    意外释放的机械能是造成工业伤害事故的主要能量形式。处于高处的人员或物体具有较高的势能。当人员具有势能意外释放时,发生坠落或跌落事故;当物体具有的势能意外释放时,将发生物体打击等事故。除了势能外,动能是另一种形式的机械能。各种运输车辆,以及各种机械设备的运动部分,都具有较大的动能。人员一旦与之接触,将发生车辆伤害或机械伤害事故。 

现代化生产中广泛利用电能。当人员意外地接近或接触带电体时,可能发生触电事故而受到伤害。 

    生产中利用热能。生产中利用的电能、机械能或化学能可以转变为热能,发生火灾时,可燃物燃烧时释放出大量的热能,人体在热能的作用下,可能遭受烧灼或发生烫伤。 

有毒有害的化学物质使人员中毒,是化学能引起的典型伤害事故。 

    研究表明,人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力,或者说有一定的伤害阈值。当人体与某种形式的能量接触时,能否产生伤害及伤害的严重程度如何,主要取决于作用于人体的能量的大小。作用于人体的能量越大,造成严重伤害的可能性越大。例如,球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时,只能轻微地擦伤皮肤;重物以68.6N的冲击力打击人的头部时,会造成头骨骨折。此外,人体接触能量的时间和频率,能量的集中程度,以及身体接触能量的部位等。也影响人员伤害事故的发生情况。 

    该理论阐明了伤害事故发生的物理本质,指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放,防止人体接触能量。根据这种理论,人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换,以及不同形式能量的相互作用,防止发生能量的意外逸出或释放。 

二、能量观点的事故因果连锁 

    调查伤亡事故的原因发现,大多数伤亡事故都是因为过量的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的,并且,几乎毫无例外地这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。即,人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制,是能量或危险物质释放的导火线。 

美国矿山局的札别塔基斯依据能量意外释放理论,建立了新的事故因果连锁论程序: 

(l)事故 

    能量或危险物质的意外释放是伤害的直接原因。为防止事故发生,可以通过技术改进来防止能量意外释放,通过教育训练提高职工识别危险的能力、佩戴个体防护用品来避免伤害。 

(2)不安全行为和不安全状态 

    人的不安全行为和物的不安全状态是导致能量意外释放的直接原因,它们是管理缺欠,控制不力,缺乏知识、对存在的危险估计错误,或其它个人因素等基本原因的征兆。 

(3)基本原因 

基本原因包括三个方面的问题: 

1)企业领导者的安全政策及决策。它涉及生产及安全目标,职员配置;信息利用;责任及职权范围、职工的选择、教育训练、安排、指导和监督;信息传递、设备、装置及器材的采购、维修;正常时和异常时的操作规程;设备的维修保养等。 

2)个人因素。能力、知识、训练;动机、行为;肉体及精神状态;反应时间;个人兴趣等。 

3)环境因素。 

为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。 

    从能量意外释放论出发,预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量的能量或危险物质接触。我们把约束、限制能量,防止人体与能量接触的措施叫做屏蔽。这是一种广义的屏蔽。在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有以下几种: 

1)用安全的能源代替不安全的能源。有时被利用的能源的危险性较高,这时可考虑用较安全的能源取代。例如,在容易发生触电的作业场所,用压缩空气动力代替电力,可以防止发生触电事故。但是应该注意,绝对安全的事物是没有的,以压缩空气做动力虽然避免了触电事故,压缩空气管路破裂、脱落的软管独打等都带来了新的危害。 

2)限制能量。在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备,这样即使发生了意外的能量释放,也不致发生严重伤害。例如,利用低电压设备防止电击;限制设备运转速度以防止机械伤害;限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等。 

3)防止能量蓄积。能量的大量蓄积导致能量突然释放,因此要及时泄放多余的能量防止能量蓄积。例如,通过接地消除静电蓄积;利用避雷针放电保护重要设施等。 

4)缓慢地释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量,减轻能量对人体的作用。例如,各种减振装置可以吸收冲击能量,防止人员受到伤害。 

5)设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体,即狭义的屏蔽。屏蔽设施可以被设置在能源上,例如安装在机械转动部分外面的防护罩;也可以被设置在人员与能源之间,例如安全围栏等。人员佩戴的个体防护用品,可被看作是设置在人员身上的屏蔽设施。 

6)在时间或空间上把能量与人隔离。 

    在生产过程中也有两种或两种以上的能量相互作用引起事故的情况。例如,一台吊车移动的机械能作用于化工装置,使化工装置破裂而有毒物质泄漏,引起人员中毒。针对两种能量相互作用的情况,我们应该考虑设置两组屏蔽设施:一组设置于两种能量之间,防止能量间的相互作用;一组设置于能量与人之间,防止能量达及人体。 

7)信息形式的屏蔽。各种警告措施等信息形式的屏蔽,可以阻止人员的不安全行为或避免发生行为失误,防止人员接触能量。 

根据可能发生的意外释放的能量的大小,可以设置单一屏蔽或多种屏蔽,并且应该尽早设置屏蔽,做到防患于未然。 

从能量的观点出发,按能量与被害者之间的关系,可以把伤害事故分为三种类型,相应地,应该采取不同的预防伤害的措施。 

l)能量在人们规定的能量流通渠道中流动,人员意外地进入能量流通渠道而受到伤害。设置防护装置之类屏蔽设施防止人员进入,可以避免此类事故。警告、劝阻等信息的屏蔽可以约束人的行为。 

2)在与被害者无关的情况下,能量意外地从原来的渠道里逸脱出来,开辟新的流通渠道使人员受害。按事故发生时间与伤害发生时间之间的关系,又可分为二种情况: 

(l)事故发生的瞬间人员即受到伤害,甚至受害者尚不知发生了什么就遭受伤害。这种情况下,人员没有时问采取措施避免伤害。为了防止伤害,必须全力以赴地控制能量,避免事故的发生。 

(2)事故发生后人员有时间躲避能量的作用,可以采取恰当的对策防止受到伤害。例如,发生火灾、有毒有害物质泄漏事故的场合,远离事故现场的人们可以恰当地采取隔离、撤退或避难等行动,避免遭受伤害。这种情况下人员行为正确与否往往决定他们生死存亡。 

3)能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠道;同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤害。实际上,这种情况较少。

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