桡骨远端骨折手法复位的技巧及方法

      苏长生
      （河北省泊头市医院骨科  河北沧州  062150）
      【摘要】桡骨远端骨折在临床上非常多见，特别是中老年人外伤后患此病机率更高，这与中老年人的骨质疏松症有直接关系。对于它的治疗，目前大多数基层临床骨科医生仍采用中医骨折手法整复夹板或石膏外固定的方法，我本人在20余年的骨科临床工作中使用此方法治疗过很多桡骨远端骨折患者，大都取得了良好的效果，同时也积累了很多经验，愿与广大同行进行交流。
      【中图分类号】R683.42                          【文献标识码】A                               【文章编号】1672-5085（2014）21-0085-02
      1   资料与方法
      1.1一般资料
      本组75例，男20例，女55例；年龄6～90岁，平均52.3岁；左侧57%，右侧43%。致伤原因：跌倒致伤61例，交通致伤10例，高处坠落伤4例。我们使用“人名分类法”，其中Colles骨折57例，Smith骨折12例，Barton骨折6例。按AO分类法，A型：52例 B型：16例；C型：7例。其中开放骨折4例，其余均为闭合性骨折。受伤至治疗时间为1～3天，治疗前我们均行腕关节正侧位X光片检查。对于这些患者我们全部采用骨折手法整复石膏外固定，均取得了良好的结果。
      1.2治疗方法
      首先，患者就诊后，观察患者的全身情况并行常规心电图检查，全身情况允许后，观察患者腕部的畸形情况，初步判断患者骨折的类型，然后让患者行腕部正侧位X光片检查，根据X光片检查结果确定患肢是那种类型的骨折，然后再确定采取何种手法整复方法。如为开放性骨折，大部分为骨折端刺破皮肤所致，一般伤口不会太大，可先给予伤口彻底清创后，根据伤口情况给予缝合或直接纱布覆盖，然后再实行骨折手法整复。如为老年患者，可给予骨折处血肿麻醉，用1%利多卡因5～10毫升注入骨折端血肿内，待麻醉成功后，再给予骨折手法整复。如患者情绪过度紧张，还可给予止痛镇静剂，如肌注“杜冷丁100毫克”，女性患者注射量可减少到75毫克，其中针孔用无菌纱布覆盖。
      1.3  其次，骨折手法整复前尽量让患者平卧位于病床上，并详细询问患者当时的受伤机制并反复观察患肢的X光片。整复前一定要做到心中有数，心中有此骨折的立体图像，即：1.骨折端短缩多少，涉及或未涉及关节面；2.向哪个方向移位，移位多少；3.向哪个方向成角，成角多大；4.向哪个方向旋转，旋转角度多少；5.是尺偏还是桡偏，偏移多少。这样在骨折整复过程中就能做到使用力量多大才能矫正此骨折畸形。接下来即行骨折两端拔身牵引，这其中最重要的为牵引时间要够，一般为2～3分钟，如牵引时间不够，骨折两端的肌肉不够松弛，骨折短缩就不能纠正，骨折的短缩不能纠正，其骨折的成角及旋转、尺偏或桡偏也就很难纠正，骨折的手法整复效果就不会太理想。如拔伸牵引中听到骨檫音或感觉到骨檫感，这一般说明骨折的短缩已经纠正，骨折的短缩纠正后，同时根据骨折类型及骨折端的移位程度，手法用适当的力量给予纠正骨折端背侧或掌侧成角畸形，骨折的旋转、尺偏或桡偏，这样骨折的整复效果一般是不错的。如腕部Colles骨折，它存在的畸形一般为：短缩、向掌侧成角、桡偏、向背侧移位、轻度向外后旋转。骨折手法整复时，先给予骨折端旋前位拔伸牵引2～3分钟，当听到骨折端骨檫音或感觉到骨檫感时，术者用双手拇指下压骨折远端并同时用其余手指上挑骨折近端，再同时给予患腕尺偏，这时骨折手法整复初步完成。观查患肢腕部的外形，并用手指触摸骨折端是否有台阶，并同时嘱患者背身拇指，观察拇指能否伸屈自如。如患者腕部外形良好，骨折端无台阶，患肢拇指伸屈自如，一般说明骨折整复良好。如患肢腕部仍有畸形，骨折端可触及骨性台阶，患肢拇指背伸受限，说明骨折手法整复不理想，得给予重新手法整复。背伸拇指是观察骨折端是否影响拇长伸肌腱的活动。

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      1.4最后，骨折手法整复成功后行骨折端石膏外固定，这时术者一定不能松开双手，助手给予10～14层的石膏绷带垫棉花固定骨折端，石膏绷带远端达掌指关节处，近端一般达到前臂的近端（不包括肘关节），如为Colles骨折，石膏绷带置于患肢背侧，腕关节掌屈固定；如为Smith骨折，石膏绷带置于腕部的掌侧，腕关节背伸固定。石膏绷带固定好后，一定要告知患者观察手指的血运情况，这时一般观察患侧指甲的红白反应即可，如指甲的红白反应（+），一定要松开绷带重新固定患肢，以免造成患肢远端坏死，给患者带来灾难性的后果。待石膏绷带凝固后，再给予行腕关节正侧位X光片检查，根据腕关节X光片，观察腕关节的掌倾角及尺偏角，掌倾角一般为：9～20度，平均为14度；尺偏角一般为：20～35度，平均为27度。如以上两个角度均在正常范围内，说明你的骨折手法整复是良好的。如为开放性骨折，待石膏凝固前给予石膏开窗，便于伤口3～5天换药一次，直至伤口愈合。我们一般行石膏外固定时间为4～6周，这期间嘱患者多活动患肢末端，以利于患肢消肿及促进骨折愈合。一般石膏外固定后7～10天复诊一次，因这时一般骨折端的软组织开始消肿，石膏绷带开始松动，如不给予及时调整石膏绷带的松紧度，有可能造成骨折端的再次错位。一般给予重新绷带固定石膏或更换石膏绷带即可。4～6周后给予拆除石膏，在保护下逐步练习腕部关节活动，直至患肢腕部活动自如。
      2   结果
      2.1  75例患者获5～21个月的随访，平均12.4个月。所有患者均骨折愈合，骨折愈合时间为3.5～7.5个月，平均5.4个月。其中2例患者因脑萎缩半月即自行拆除石膏并当时未复查，出现骨折畸形愈合；2例青年患者为C3型，因骨折手法整复后关节面台阶仍大于2毫米，给予切开复位内固定；1例90岁的患者因骨折为Barton骨折，骨折愈合后伴轻度骨性关节炎而引起活动量大后腕关节疼痛，其余患者均能恢复日常工作，未诉明显不适。我们觉得“桡骨远端骨折”行骨折手法整复石膏外固定，只要掌握了骨折手法整复的技巧与方法，加之患者的配合，均能取得很好的效果，特别值得在基层医院推广。
      3   讨论
      3.1桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面约2.5厘米的松质骨骨折，是上肢中最常见的骨折，约占全身骨折总数的1/6。对于它的治疗，大部分患者采用骨折手法整复石膏外固定的方法均能取得不错的效果，但临床骨科医生必须要掌握桡骨远端骨折的分型及手法整复的技巧与方法。但如治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能，给患者日常生活带来不便。
      3.2我们对于临床上来就诊的桡骨远端骨折患者，首先，评估患者的年龄以及患者对腕部以后功能的期望值，再决定采用何种治疗方法，一定要向患者及家属交代清楚；然后，再了解此患者的全身情况，评估此患者是否能耐受骨折手法整复所带来的疼痛；最后，再根据患者的腕部畸形情况及拍摄的X光片来初步确定它是桡骨远端骨折的哪一型，必要时行腕关节三维CT检查，来确定骨折手法整复的方法。如决定行骨折手法整复石膏或夹板外固定治疗，我本人在20余年的临床工作中终结的经验与技巧是：第一，骨折手法整复前让患者平卧于病床上，尽量消除患者的精神紧张及疼痛因素，因为患者越紧张，其肌肉张力就越大，骨折端拔伸牵引时也就越难，骨折手法整复的效果也就越差。这时，首先给患者讲清精神紧张会给骨折手法整复带来很多麻烦，而且精神紧张可能会并发心脑血管疾患等许多对身体不利的因素。如通过做工作仍不能降低患者的紧张，可给予镇静剂及止痛剂，这也很关键；第二，骨折手法整复前，一定要弄清患者的受伤机制及骨折类型，做到心中有数；第三，骨折端拔伸牵引最重要，如牵引时间不够，骨折端肌肉不松弛，就很难完成纠正骨折短缩及其他畸形；第四，石膏外固定4～6周，不能时间太长，以免腕关节僵硬，给后期功能锻炼带来很大的困难。
      总之，桡骨远端骨折在临床上非常多见，熟练的掌握此骨折手法整复的技巧与方法对于我们临床骨科医生来说是必须的。
      参考文献
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