 一、科室专科情况介绍、科室管理1、科室医疗资质量管理组织架构图2、科主任、学科带头人、业务骨干简介3、科室业务特色、特殊诊疗技术、专科特色水平介绍4、提供近2年科室排班表5、科室学科建设的计划（属重点学科的科室有相关计划及实施细则）6、科主任对手术医师定期业务能力评价，有再授权的资料。7、医务人员违规行为的处理记录8、科主任质量管理工作记录、按医院的标准措施、执行到位，举例反应科室的质量管理，对质量持续改进所发挥的作用 9、科室质量安全小组成员组成名单，职责，工作计划，工作制度。备评审前2年度的每月的质量与安全工作自查小结、季度评价及整改效果评价记录。10、科室对患者十大安全目标相关目标管理的工作方案、考核办法、组织管理与人员职责。11、科室实施“患者安全目标”管理奖惩办法和有相应物力支持的措施及登记的资料。12、执业资质与执业范围符合相关规定，符合率100%（有不同职称医师的资质资料如毕业证、学位证、工作年限、职称资格证、医院聘书、继续教育学分证复印件及相关记录）。13、对医务人员职责与医疗工作制度的考核标准，科主任有日常的检查记录14、年度质量与安全管理责任书和培训计划15、近2年各科室负责人参加与传达医院会议重要决定的记录。16、科室应急物资清单、人员名单及应急通讯方式。17、备一年的医疗风险管理方案、提供医疗风险事件预警、通告的资料。18、床位使用率超标时，有科室要求增加床位的申请及医务科的批准资料。19、有本科室的年度工作计划，及实施细则20、提供本科重点病种的清单21、急救类、生命支持类医学装备清单22、科室对急救类、生命支持类医学装备专人管理人员的名单23、急救类、生命支持类医学装备日常维护的相关记录24、科室提供近两年本专科疾病诊疗指南、操作规范的执行蓝本以及相关质量管理方案。  二、抗菌药物管理1、科室抗菌药物的使用纳入科室目标考核指标的管理规定。2、科室提供2个案例说明抗菌药物合理运用情况作为院科二级综合目标考核的重要指标。3、有每月的科室绩效奖惩的财务单据证明资料。4、提供对激素类药物及血液制剂无滥用现象、分级管理实施监管的记录资料。提供2个案例说明对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理，对违规行为实行了监管与处理。5、有医院抗菌药物管理制度、实施细则、分级管理制度、临床应用程序、责任追究办法、抗菌药物临床应用指导原则。6、常见抗菌药物种类（本科抗菌药物的使用排名）7、评审前2年度的医院制定的特殊管理抗菌药物临床应用评价标准和干预办法。8、科室每月对抗菌药物使用情况进行检查记录、数据分析材料及整改意见记录。9、科室提供评审前2年度药物不良反应与药害事件监测考核办法其中有可操作的鼓励措施。10、用药差错分析及整改记录11、有手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范、手术预防性抗菌药物选用的相关规定。12、科室每月对Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率、术前使用时间、预防使用时间的统计评价记录。13、提供抗菌药物住院患者微生物样本送检率≥30%、使用特殊管理的抗菌药物权限合格率100%。（科内有统计资料，有本科医师使用特殊抗菌药物的权限的执行规定） 三、病历质控管理1、各类特殊治疗，检查告知书、授权委托书，病历书写记录中有体现，有日常的检查记录，执行率100%2.对住院患者和家属，告知病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面谈话记录。3、病历中体现手术治疗计划或方案4、科内住院病历监控自查、分析、整改记录，科室甲级病历率≥90%，无丙级病历的每月统计记录。（包括对三甲标准中要求重点控制的病历如18种重点病种病历，实施路径、单病种管理病历，急、重疑难死亡病历，住院﹥30天C型D病历，大手术、介入手术病历，放化疗病历，使用激素血液制剂，肠外营养疗法，康复治疗病历等的病历资料控制的评价记录）5、高危患者病历中有告知患者防跌倒、防坠床记录。6、提供每月的月质控报表。7、执行基本医疗保障制度对自费项目告知患者并签订同意书，有记录可查8、科室近三年的如下病种手术病历，检查病历中是否有知情同意书、各种特殊检查是否符合适应症、对检查诊断的阳性和阴性结果的分析与评价意见是否在病程记录中体现。（1）髋膝关节置换术（2）椎板切除术或者脊柱融合术（3）胰腺切除术（4）食管切除术四、医疗质量持续改进过程记录及案例说明有成效1、科室提供两个案例说明对危急值的管理制度健全，报告和接受处置规范，不断完善报送方式，持续改进各个环节管理，取得一定的成效。2、科室提供一个案例，说明采取改进转科、转诊服务的措施，以及所取得的成效。3、提供两个案例说明科室持续改进健康教育和随访预约管理等方面所做的工作，及所取得的成效。4、临床科室在执行使用口头医嘱的相关制度与流程的管理情况，有记录及改进缺陷的工作记录5、科室提供1个案例说明在加强会诊质量上持续改进的情况。6、科室提供两个案例说明在医疗风险防范流程的执行、检查、反馈、改进措施，落实有效。7、科内质量安全会议记录、统计分析资料，存在的问题改进措施。提供一个案例说明质量与安全改进的工作流程与效果评价。8、有随访工作存在缺陷的改进记录，持续改进有效。提供排班表和随访登记本核查首次随访是否由治疗患者的责任医师职称以上的副主任医师完成的首次随访工作。9、备医院开展的临床路径的病种，提供5个案例,说明其遵循的路径依据了循证医学的原则，对本院相关疾病临床经验的收集、总结有帮助。10、有科室灾害脆弱性分析的报告及分析结果11、科室执行医疗核心制度自查、分析、改进记录12、提供两个案例说明不断改进病情评估工作，为患者提供同质化服务。13、提供1个案例说明多学科协作与支持机制协调运转，各专科的作用得到体现。14、提供两个案例说明为提高对患者身份识别的正确性，在重点科室患者转接时采取了多种识别方式，且不断进行改进，减少患者识别错误，取得了一定的成效。15、提供两个案例说明在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权有选择权等方面所做的工作，所取得的成效。16、提供2个案例说明传染病报告及时、管理规范杜绝了传染病播撒。17、提供4个案例（1）说明入院、出院、转科、转院等环节的服务流程符合患者的要求，各项规定制度落实，方便患者就诊；（2）说明科室没有空床或医疗设施有限时，有相应的处理措施，能及时在保障医疗安全的前提下，安排患者入院、转院，使患者得到及时、有效地治疗。18、提供1个案例说明患者参与医疗安全活动，体现对患者权益的尊重，也有利于持续改进医疗安全管理，促进医患关系和谐。19、提供案例说明加强会诊制度的落实与不断改进，提供了会诊及时性及有效性，保证患者的诊治连续性和质量。针对缺陷有改进措施，查改进措施的落实情况及执行记录。20、科室用两个案例说明为提高对患者身份识别的正确性，在重症医学病房强制性使用“腕带”识别，在其他病区推广使用，同时还使用了带有可扫描自动识别的条形码的“腕带”识别患者身份，多种识别方式的采取，减少患者识别错误，取得了一定的成效。21、用两例医疗风险事件的案例，评价预警通告的有效性。22、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平  五、培训、学习、考核记录1、 应急预案、法律、法规学习记录、知晓率100%2、 科主任对创建“平安医院”主要内容学习记录，知晓率100%3、 开展职业道德教育与培训的学习记录4、 医疗技术风险预案的培训记录知晓率≥90%5、 科主任每年接受至少一次的质量管理培训，有资料、记录可查7、 患者合法权益的相关制度学习、培训记录8、 对患者十大安全目标管理的培训及考核记录、知晓率≥90%9、 所在岗位相关专项预案与行动程序学习和培训记录、知晓率100%10、医务人员对吸烟危害健康，并在工作场所自觉禁烟，并对相关知识的知晓率100%11、科内有对《病历书写基本规范》的培训记录及对医生的考核记录12、医疗核心制度学习、培训记录13、患者发生坠床得到处置及报告程序培训记录知晓率100%。14、医务人员对危急值报告制度及相关流程培训记录知晓率100%。15、防范医疗风险的教育与培训及典型案例分析活动的有关记录资料16、医疗风险管理的相关制度、流程、规范及预案的培训记录17、重大突发事件应急预案、工作流程、岗位职责、实施方案的培训考核记录，知晓率100%18、医院远期与中长期规划以及年度计划学习记录知晓率≥90%、本科室计划及主要目标知晓度，知晓率大于等于80%19、创建平安医院的相关文件与实施办法、管理规定与制度相关培训资料。20、医务人员对危、急重症患者抢救时口头医嘱执行的流程与相关度培训考核记录21、医护人员对临床路径管理培训记录达到≥90%。22、临床路径单病种管理实施的病种目录、文本、标准、制度、程序规定的教育、培训、考核资料。23、医疗技术分类管理制度内容的学习、培训知晓率100%。24、对执行更新的诊疗规范学习、培训要求合格率100%25、重点病种急诊服务相关规定培训考核的记录，知晓率100%26、危急值报告制度与工作流程培训考核记录，知晓率100%27、患者合法权益相关知识的培训考核记录，知晓100%28、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食和诊疗活动时患者身份确认的制度、方法、核对程序的培训学习记录，知晓率100%。29、转诊、转科相关制度培训考核记录，知晓率＞90%。30、对操作规范及诊疗指南培训及考核记录，合格率100%（80分合格），对考核不合格人员有再培训或补考记录。31、医务人员对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度规定知晓率100%。32、有规范的使用与管理抗菌药物的相关制度与抗菌药物临床应用指导原则与规范学习和培训记录。33、医疗技术分类管理制度内容学习培训，知晓率100%。34、手术标本病理学检查相关规定与程序学习培训，知晓率100%。35、 手术医师进行重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程的教育与培训记录，知晓率达100%36、急诊手术管理制度与流程培训记录，知晓率达100%37、手术病历书写基本规范培训记录，知晓率达100%38、手术后常见并发症培训、考核记录，知晓率达100%39、“非计划再次手术”相关管理制度与流程培训、考核记录，知晓率达100%40、有术后患者管理相关制度流程学习培训记录，知晓率达100%41、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范，学习培训记录，知晓率达100% 六、医疗日常工作记录1、科内有落实对患者出院记录内容的检查 2、科室提供出院患者健康咨询的方式3、针对科室质量安全工作计划，工作制度，有实施的过程记录。4、提供排班表和随访登记本核查首次随访是否由治疗患者的责任医师职称以上的副主任医师完成的首次随访工作。5、对特定患者（临床/科研需要）的登记记录册详细记录患者的信息资料，该类患者知晓随访的方式；有定期随访相关记录。6、有使用激素类药物与血液制剂使用评价用药的记录。7、有定期召开各种形式的健康教育的资料和记录。8、科主任在平时工作中监督医疗诊疗活动中执行正确的查对方法、落实各项查对制度的相关记录。9、有临床、医技科室“危急值”报告记录本及处理的过程记录、.处理效果追踪记录。10、有临床路径实施情况及相关记录。11、医疗安全（不良）事件登记本，对报告医疗安全（不良）事件的医务人员给予表扬奖励的记录。12、科室出院患者管理登记本：（1）随访登记内容包括：姓名、年龄、性别、诊断、联系方式、文化程度、评估健康教育掌握程度、是否需要复诊预约。随访工作的改进记录，有改进成效（2）预约登记包括：姓名、年龄、性别、联系方式、预约时间、预约科目、预约专家名称、是否需要轮椅等其他帮助。13、评审前2年度对特定患者随访工作有效性的评价记录，针对存在问题有改进措施。14、传染病收治登记本及日志、疫情报告单15、科室转诊、转科登记本16、科室肿瘤手术切除的组织送检率100%，每月有统计。七、医疗工作制度、职责、流程、应急预案1、近三年医院现行的疾病诊疗规范，药物临床应用指南，临床诊疗指南 2 规范诊疗行为的奖惩办法 3临床科室在执行使用口头医嘱的相关制度与流程4、有保障患者合法权益的相关制度5、科室危急值报告和接受处置规范、临床危急值报告制度及流程，危急值项目目录，重要的检查（验）结果等报告的范围及目录。6、实施“患者安全目标”管理奖惩条例7、对特定患者（临床/科研需要）有定期随访制度8、有《卫生部使用激素类药物与血液制剂的使用指南》9、医务人员对模糊不清有疑问的医嘱有如何澄清的程序10、科室有本专业的健康宣教手册11、有医院编制的各类应急预案、工作流程、岗位职责和针对本科室灾害脆弱性分析结果所制定的专科应急预案、操作程序、人员职责。12、有科室质量与安全的各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作流程、诊疗规范。13、有防范患者跌倒、坠床的相关制度、相关警示、告知和入院宣教手册，发生患者坠床或跌倒的处置及报告程序14、疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗的管理办法，程序文件。15、重点病种急诊服务的相关规定、服务流程、职责16、医疗风险防范工作制度、流程规范及预案18、临床科室住院患者平均住院日有明确要求的相关规定，有具体措施。19、对临床科室主任有任职资格要求的相关规定。20、医疗质量关键环节管理标准与管理措施。21、保护患者隐私的相关规定22、创建平安医院的相关文件与实施办法、管理规定与制度23、使用口头医嘱的相关制度与流程。24、临床路径单病种管理实施的病种目录、文本、标准、制度、程序规定。25、有医院的愿景、目标，医院的功能任务，医院的总体计划。26、保障患者合法权益的投诉处置机制的文件、规定、相关的管理制度27、医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度。28、危急值报告制度与工作流程、危急值项目目录29、急救类、生命支持类医学装备应急预案30、医务人员报告医疗安全（不良）事件相关管理办法、实施意见；31、急诊患者入院手续办理程序与“先入院、后办理”的“绿色通道”流程32、门诊和住院患者实施唯一标识的制度和管理办法，有实施门诊和住院患者实施唯一标识的相关文件33、出院患者管理制度（健康教育、随访、预约诊疗）34、患者合法权益相关知识宣传资料35、多学科协作与支持机制的相关规定36、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食和诊疗活动时患者身份确认的制度、方法、核对程序。37、更新的临床诊疗工作的指南/规范38、住院大于30天的患者医师需进行管理与评价的管理规定。39、输血、使用血制品、贵重药品、高值耗材医疗知情同意书及相关管理制度。40、医院的传染病门、急诊预检分诊制度、流程及防护措施。41、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组的名单及医院下发的相关文件、管理办法42、首问负责制的相关管理规定43、有制定与更新医院临床诊疗工作指南的制度，有批准与试行的程序44、转科交接时执行身份识别制度和流程，特别是产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定45、有卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则文本资料。46、医院开展临床路径的病种清单，本院临床路径实施方案。47、单病种质量控制实施方案。48、患者出院指导与随访工作管理相关制度和要求，患者出院后随访与指导流程。49、患者主动参与医疗安全管理的相关规定、实施办法与流程。50、“腕带”识别制度。51、高风险诊疗项目目录，高风险技术操作授权相关的管理制度及审批程序。52、患者入院、出院、转科、转院工作相关制度、流程管理规定、人员职责。53、本院处方管理实施细则54、手术患者术前准备的相关管理制度55、手术部位识别标示相关制度与流程，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。56、手术安全核查与手术风险评估制度与流程；手术核查责任人、复核责任人的职责与责任追究办法。57、医疗技术分级管理制度58、高风险技术操作的授权管理制度及高风险诊疗项目的目录59、对手术标本病理学检查的相关规定与程序。60、执行手术标本病理学送检规定，手术室的具体保障措施与程序。61、手术后标本的相关管理规定与程序62、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，需要报告审批手术目录。63、急诊手术的管理制度与流程64、“非计划再次手术”的相关管理制度与流程65、有术后患者管理的相关制度流程。八、医疗教学1、 对下级卫生进修、培训人员的相关教学规划、实施方案2、 参加进修、培训人员的名单、专业、所在医院的资料3. 进修、培训人员执业管理制度4. 科室的排班表有无指定的带教老师，出科记录及考核记录。5. 教学记录及教学课件九、 医疗满意度调查1、 有定期向患者或亲属，测评对医务人员进行健康宣教、知情告知等方面工作的满意度，满意度≥90%2、 住院患者对临床路径满意率达到≥90%。3、 急诊入院患者对办理入院手续流程及医务人员告知相关程序等服务的满意度，满意度100%。4、 医务人员对患者或家属告知患者的合法权益宣教，告知满意率≥90%5、 住院病人对医务人员工作满意度的调查(每月一次)，满意率≥95% |
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