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第五讲 T环与ST向量分析 （一）T环分析 由于T波在ECG上表现典型，一般不依赖VCG诊断。这里仅介绍正常T环与异常的T环特征及与ECG关系，以加深大家对T波改变的理解。 T环代表心室复极过程。心室肌的复极是一个复杂的缓慢过程，单个心肌细胞的除极仅需2ms，整个心室肌的除极也只需约80ms。而单个心肌细胞的复极过程需200 -300ms，正常心室的复极约需400ms，才能完成，所以复极的时间远比除极时间长，复极电压也远比除极电压低。 从VCG上可以看到，T环的时间是QRS环的数倍，但T环电压远比QRS环小，这些情况提示心室复极的推进可能与传导系统无关。 T环总体运行速度迟缓，离心支比回心支更慢一些，所以其泪点比回心支稍密集。而且相对于QRS来说T环的泪点一般都比QRS环密集，这是从VCG上观察QRS环与T环交接处，即J点的重要依据。 1 正常T环 正常T环呈卵圆形、长叶状，有时呈“8”字形或重叠成线形，轮廓光滑。T环最大向量应＞1/10R向量，但不应大于R向量。T环多呈长而窄，长/宽（L/ W）＞2.5。 正常T环的方向及QRS环最大向量的方位基本一致，与ECG的T波方向与QRS波一致是相同的，但妇女与儿童T环可见偏向左后，而使TV1~（～）V3倒置。 QRS-T夹角这也是判断T环是否正常的一个指标，下面举例予以解释。
这是一个放大16倍三个面的正常T环图。这个T环前有2-3个泪点稀疏，是划分P-QRS-T时不准确所致，从而使QRS环终末向量上的几个泪点出现在T环上。该额面呈柳叶形，其它两面呈近似卵圆形。该T环符合离心支泪点相对密集，回心支稍稀疏，这是ECG的T波升支缓慢降支陡峭的原因。其次，三个面的T环均长大过宽，其中额面与横面T环长/宽（L/ W)＞2.5，右侧面长/宽＜2.5。 如果离心支与回心支泪点稀疏程度一致就属于异常，往往考虑心肌缺血。离心支与回心支泪点稀疏程度一致就相当ECG的T波升支与降支相等，即两支对称的T波。 一般书本上都写三个面的T环均长大过宽，长/宽（L/ W)＞2.5。但部分有两个面的T环长/宽（L/ W)＞2.5，也可能是正常的，关键的是横面与额面要正常。这份图额面与横面T环长/宽均＞2.5，但右侧面＜2.5，我认为还是属于正常的T环。
这个陈旧性前壁心肌梗死右侧面的QRS-T环，中间红色直线分别是QRS环 与T环的最大向量，T-R夹角约160°，T环在QRS环逆钟向一侧，属于负的，即T-R夹角为-160°。 图1-54 R-T夹角图2 这个室速的横面QRS环。T-R夹角因为T环最大向量在QRS环最大向量顺钟向侧，所以为正的，其角度约192°。本图T-R夹角约192°，远远＞60°，所以属于异常。T-R夹角达到180°或接近180°就意味着ECG的QRS波主波与T波方向相反。 2、异常T环
图1-55 异常T环与异常T-R夹角
这份图是一个三个面T环都异常的VCG。其额面T环象V字形，横面T环短小近似圆形，右侧面T环则呈弯曲的长形。除右侧面L/ W＞2.5外，额面与横面T环L/ W＜2.5。
额面QRS环最大向量指向约20°，T-R夹角达到约100°，这样其T环由于T-R夹角度数大，投影在I、aVL导联的负侧了，所以其ECG的I、aVL导联的T波就是倒置的，但II、III、aVF导联却是正向的，且由于T环与III导联轴几乎是平行的，所以III导联T波电压最高，II、aVR导联则是低平的；横面QRS环最大向量指向约10度，T-R夹角约165度，T环与QRS环方向完全相反，这样在心电图中T波就会与QRS方向相反，除V1导联T波正向，V2导联双向外，V3-V6导联的T波均倒置了。
图1-56 异常T环 1 此图为前图-异常T环与异常T-R夹角单独记录出的T环反色图。这个图额面与横面T环L/W均＜2.5，其次，离心支与回心支泪点都密集，稀疏差别不大。这就是它的异常点。 这里J点到O点的距离远，即ST向量较大，是由于放大16倍所致。实际这份图ST向量（O-J距离）并不大，其ECG无明显ST段抬高或压低。 下面看看两份缺血型T环异常 图1-57 异常T环2---缺血型T环 本图中ECG的T波呈两支对称的缺血性T波。其额面与横面VCG的T环L/W均＞2.5，T-R夹角额面＜20°，横面＜60°，似乎都正常，但T波泪点稀疏程度离心支与回心支一致，即符合异常的缺血型T环诊断要求。 图1-58 异常T环3---陈旧性下壁、前壁心肌梗死T环 本图中ECG的I、aVL、V4-V6导联T波倒置，aVR、V1-V3导联正向，II、III、aVF导联双向低平，属于异常的T波改变。其额面与横面VCG的T环L/W均＜2.5，R-T夹角额面与横面均＞120°，也符合异常T环的诊断要求。但这幅图额面T环泪点密集程度，在离心支与回心支基本一致，但横面的T环离心支泪点较回心支明显密集，不完全符合离心支与回心支泪点稀疏程度一致的缺血型T环的要求，但也不能说ECG上这样的T波不是心肌缺血所致。 （二） ST向量分析
正常开放的QRS环可能是一种正常变异，如早期复极综合征、心动过速、单独V1-V3导联ST上斜型抬高等，会出现QRS环不闭合，但一般ST向量振幅一般＜0.2mV，偶见达到0.2-0.3mV，此时，必须结合病史与急性心肌梗死或急性心包炎鉴别。 ST向量增大就意味着其ECG的ST段向下或向上偏移，需要测量ST向量的电压与方位。ST向量增大，其方向与QRS环及T环方向相同，其ECG的ST段就抬高，如其方向与QRS环方向相反，其ECG的ST段就压低。 图1-59 正常ST向量
本图中ECG无明显ST段抬高或压低，J点除横面在左前约55度5mm处，E-J(O点没有回到E点，用E-J代替O-J)向量约0.1mV（4mm×mV/40mm=4×0.025mV）外，额面与右侧面O-J电压均＜3mm，即＜0.075mV(3×0.025=0.075)，额面的Q-J向量与QRS方向一致，这样相当于其心电图ST抬高＜0.1mV，属于正常的ST段。 图1-60 异常的ST向量1 这是心尖肥厚性心肌病ECG与VCG。ECG显示II、III、aVF及V4-V6导联 ST段水平型、下斜型或弓背型压低0.05-0.15mV,伴T波倒置。 额面QRS环J点在右上-150度5mm处，ST向量与R向量方向相反，电压为0.075mV（5×0.025）,QRS-T夹角约165度，故其ECGR波为主的II、III、aVF导联ST段压低，T波倒置；横面向量环J点在右后约 175度8mm处，ST向量也与R向量方向相反，电压为0.2mV（8×0.025）, T-R夹角约175度，故V4-V6导联ST段压低与T波倒置。 图1-61 异常的ST向量 2 这是急性心肌梗死首次ECG与VCG。ECG显示V1-V5导联ST段凹面向上或 上斜型抬高0.25-0.8mV，T波正向， II、III、aVF导联ST段呈凹面向上压低0.05-0.075mV,T波正向。 额面QRS环J点在左上-30°3mm处，O-J向量（ST向量）电压为0.06mV，＜0.1mV，T-R夹角＜30°。由于O-J向量在X轴上方，故其下壁导联ECG的ST段仅轻度压低改变。 横面QRS环J点在左前约82°10mm处，ST向量电压0.2mV，T-R夹角约 160°，故其心电图V1-V5导联ST段凹面向上或上斜型抬高，TV1>TV6。由于没有做上1肋间层面VCG，该ST向量没有真实反映出ECG的V1-V3导联ST段显著抬高的ST向量情况。 本图虽然横面T-R夹角达到约160度，远远大过横面T-R夹角正常值不应超过75度最高要求，但ECG仅表现为TV1>TV6，所以ECG的T波是否显著改变，除了看T-R夹角外，还要看T环的方位。 四 时间向量图 时间VCG与平面VCG相似，也有P、QRS、T环，不同的是用一条曲线在水平方向上把它全部连接在一起，是为了有利与心律失常分析而设置的。 可分别测量和分析P-P 间期，E-Q 间期（相当于P-R间期），R-R 间期，Q-T 间期，S-T 向量和T 环变化等。它具有空间方位概念明确，图形直观，对空间、时间和瞬间除极均较细致等优点，与ECG同步描记能全面、客观、细微和直观的反映心脏电激动的全过程。 理论上正交ECG有利于P波的发现，实际上一般ECG的P波不清晰，正交ECG也不一定清晰，时间VCG的P环也不清晰，因而靠时间VCG来分析心律失常的实际意义不大。这里仅给予一般介绍。也许大家学习后会比我掌握更好，真正应该用起来。
这是美高仪心电工作站说明书上的ECG与时间VCG示意图。上面清楚标志出ECG与额面、横面时间VCG各波与波段的名称或标志点。 时间VCG上标志分别有E、E`（E′）、O、J、X与Te点。这里的E与O点，实际就是向量图里P环与QRS环起点，J点就是QRS环的终点，与VCG一致 。E-E`（E′）相当VCG的P环与ECG的P波；E-O间期等于ECG的P-Q 间期或P-R间期；O-J时间就是QRS环时限，等于ECG的QRS时限；X点是ST 向量终点或T环起点，J-X段就是ST 段时间；Te是T 环（波）的终点 ，X-Te位置就是T环。 ST 向量在一般VCG上就是J点到O点的人为连线， 而这里J-X就相当ECG上的ST段及时间。 图1-63 心电图与时间向量图实时图
这就美高仪心电工作站做的实际时间VCG。里面上下走向的蓝色竖线把E、E′、O、J、X与Te点及与ECG的P-QRS-T波群的关系用上下线条连接出来，以方便大家理解。 图1-64 正交心电图与时间向量图-前壁心肌梗死伴左束支阻滞
本图右上面部分ECG分别是X、Y、Z轴的ECG，即正交ECG。最上一行呈R型的是X轴ECG----相当V6导联的ECG ，中间一行呈RS型的是Y轴ECG----相当aVF导联的ECG，最下面一行呈rS型的是Z轴ECG——相当V2导联ECG。一般VCG上也有这样的正交ECG，正交ECG下面部分就是时间VCG，里面做了标志，与上面的图是对应的。 而左边黑色部分就是实际缩小的VCG，形态与右下的时间VCG的形态是一致的，一般具体分析VCG不宜用此图，太小了。但这幅图P-QRS-T环清晰，无明显心律失常，其次，可以清晰看到横面QRS环初始向前向量很小，然后迅速向后运行，环体主要部分在左后，符合前壁MI的VCG表现。 图1-65 逆传型AVRT心电图与时间向量图
这是一份典型的左束支型宽QRS心动过速的ECG与时间VCG。经VCG确诊为逆传型AVRT心动过速。这里ECG在aVR导联T波上好像换可以看到逆行P波，而时间VCG与正交ECG均看不清逆P在哪里。QRS环也无法看清初始部分向量泪点密集，无法从这幅图确诊逆传型AVRT心动过速。确诊逆传型AVRT靠转复ECG图及常规VCG的QRS环离心支初始段泪点密集时限达到30ms以上（放大右边各面向量图）。 图1-66 房扑2：1～5：1传导的时间向量图
图1-67 陈旧性下间壁心肌梗死、室性早搏三联律时间向量图
这是陈旧性下间壁MI、室性早搏三联律时间VCG。该室早属于舒张晚期室性早搏，室早前P波已经出现，但其P-R间期与正常下传的P-R间期之差小于0.06秒，符合室性融合波条件。 室早的向量环提前出现，QRS环形态明显异常，也与ECG一样能很好分辨，X-Z轴与X-Y轴时间VCG的QRS环环体均在基线上方（X-Z轴VCG属于后方），符合陈旧性下壁与前间壁MI的VCG特征。但时间VCG的P环并不十分清晰，没有ECG那样好辨认。 陈老师本人照片：
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