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一、脑脊液鼻 患者，男，36岁，2006年7月11日初诊。主诉：“ 鞍区占位行经单鼻孔蝶窦人路鞍区蛛网膜囊肿切除术” 后反复流清水样涕4个月，咳嗽1个月。患者4个月前行脑垂体瘤术后引起脑脊液鼻漏，每因咳嗽、呕吐等腹压增高情况下则流出清水样涕，只能仰头、仰卧，不能低头和侧卧。50d前再次住院行“ 鼻蝶脑脊液鼻漏修补术和蛛网膜下腔置管引流术” ，术后2周拔除蛛网膜下腔引流管旋即高热，抗炎治疗体温恢复正常，但咳嗽不解，鼻腔又有较多量的清水样涕( 实际为脑脊液) 流出，咳嗽则加重。询之除流清水样涕、咳嗽之外，仅感口干，二便如常，舌红苔黄，脉沉细。辨证为正气不足、腠理不固、外感风邪、枢机不利、肺失宣降，治以和解少阳、疏利枢机、宣肺止咳。方用小柴胡汤加味，方药组 成：柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，杏仁10g，浙贝母10g，桑白皮10 g，炙杷叶10g，枳壳10g，桔梗10 g，茯苓15g，车前子15g，生甘草6g，大 枣5枚，水煎服。服药2剂后不慎感冒发热1d，输液治疗3d后热退。现仍鼻涕倒流，不能低头或侧卧，咳嗽则流涕加重，痰少呈浅绿色，舌红苔薄白，脉沉细。证治同前。处方：柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，厚朴10 g，紫苏10 g，薄荷10g，钩藤10g，蝉蜕10g，浙贝母10g，桔梗10g，枳壳10g，茯苓15g，生甘草6g，大枣5枚，继服14剂。 2006年8月7日再诊。流涕明显减少，由原来低头流涕、只能仰头，变为低头亦可不流涕。原来仰卧清涕向咽部倒流已经缓解，可以侧卧入睡。偶咳1～2声。头沉重不爽，出虚汗仍多。舌红苔黄腻，脉沉细。重新辨证为表里不和、脾胃湿热，治以和解表里、清利湿热。方用柴平散合三仁汤加减，方药组成：柴胡15g，黄芩10 g，党参10 g，半夏10g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，石菖蒲10g，通草10g，桔梗10g，枳壳10 g，杏仁10g，白蔻仁10g，防风10g，茵陈10g，生黄芪15g，生薏苡仁30g，炙甘草6g，大枣5枚。再服7剂，诸证均愈，2006年8月15日出院。随诊1个月，未再复发。 （按语）：脑脊液鼻漏临床极为罕见，中医古籍亦未见记载。考《伤寒论》原文：“ 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡 汤主之。” 将咳嗽列入小柴胡汤的或见证。刘渡舟教授说：“ 虽谓或见证，但也是客观存在的病变反映，在某些情况下，或见证亦可成为主证，因此对或见证也不得轻视” ?。据此把本案之咳嗽作为小柴胡汤的或见证看待；鼻流清涕仲景虽未提及，然《内经》早有“ 肺气通于鼻” “ 五脏化液??肺为涕” 之论。究其本案病机，系术后损伤气血，则“ 血弱气尽，腠理开，邪气因入”，导致少阳枢机不利，三焦阻隔，津液输布障碍，化为痰饮，影响肺气之宣降功能，出于鼻窍则为清涕；气逆于上则为咳嗽。治疗纯用宣肺化痰止咳药难以驱邪于外，必用小柴胡汤为主从扶助正气，和解少阳、通畅三焦，疏利枢机人手，则邪去、咳止、涕消。经治1个月，疗效显著。 二、胃黑枣结石 患者，男，60岁，2005年1月20日初诊。患者2个月前进食大量黑枣后，感觉胃脘疼痛，上腹部时可摸到鸡蛋大的一包块。当地医院行上消化道造影，诊断为胃石症，建议手术取石，患者拒绝。2005年1月5日在院胃镜检查：发现胃内有结石，伴浅表性胃炎、胃溃疡，求治于中医。症见：胃脘疼痛，时有胃胀打嗝，口干不思饮，饮食、二便如常。舌红暗，苔薄白，脉沉滑。辨证为胃肠积滞、腑气不通，治以消食导滞、通里攻下、软坚散结。方用大承气汤加味，药物组成：酒大黄( 后下) 6g，元明粉( 分 冲) 3g，枳实10g，厚朴10 g，三棱10g，皂角刺10g，槟榔10g，香附10g，生蒲黄10 g，焦三仙10g，莪术15g，预知子15g，海藻15g，夏枯草15g，生牡蛎( 先煎) 30g。服药14剂后，胃痛告愈，胃脘部包块消失，当地医院复查消化道造影正常，未见结石。8个月后随访，一切正常。 （按）：大量进食柿子或黑枣后，因其含有鞣酸质，极易停于胃内形成结石，相当于中医的积聚。本案因饮食不节，损伤脾胃，宿食停滞于中，积而成石。正如《景岳全书》所云：“ 饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满腹痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。”根据“ 六腑以通为用” 的原则，选用大承气汤为主攻积导滞，泻下通便，加三棱、莪术、皂角刺、预知子、海藻、生牡蛎、夏枯草、焦三仙、槟榔等破血行气，软坚散结，消食化积。诸药合用，气行结散，腑气通畅，结石消化于无形，使患者免于手术之苦。可知大承气汤不啻治疗阳明腑实证、热结旁流或里 实热证，对胃结石亦有较好的疗效。 三、支气管哮喘 患者，男，44岁，2005年8月1日初诊。患者20d前始咳嗽、咯白黏痰，伴轻微气喘，自服头孢拉定胶囊1周未好转。诊断为支气管哮喘。予口服左旋氧氟沙星( 利复星) 抗炎、棕铵合剂化痰止咳、酮替酚和仙特明抗过敏，并吸人异丙托溴铵气雾剂( 爱全乐) 治疗均无显效。症见：咳嗽频作，鼻塞，发作性打喷嚏，甚则哮喘，喉中痰鸣，昼轻夜重，影响入睡，口干胸闷，大便干燥，舌红，苔黄白相兼而厚腻，脉沉滑数。辨证为湿热蕴肺、风寒袭表，治以清泄肺热、疏风散寒、化痰平喘。方用麻黄连翘赤小豆汤加减，方药组成：炙麻黄6g，连翘10g，赤小豆15g，桑白皮15g，杏仁10 g，黄芩10 g，丹皮10g，辛夷10g，蝉蜕10 g，地龙10g，钩藤10g，薄荷10g，厚朴10g，大枣10g，生石膏( 先煎) 30g，炙甘草6g。7剂，水煎服。期间停服西药，偶用爱全乐吸入。二诊：咳嗽减轻，哮喘控制，夜能安卧。鼻腔通畅，未再打喷嚏。舌红，苔薄白，脉沉细。守方去辛夷、厚朴加柴胡、当归、白芍各10g，再服7剂。三诊：咳嗽呈阵发性，咳嗽重时气道有哮鸣音。舌红苔白腻，脉细弦。此为风寒已解、肝肺郁热，治以宣肺平肝、熄风定喘。方用逍遥散加钩藤、丹皮、黄芩、地龙、蝉蜕、防风、杏仁、黛蛤散、乌梅、五味子各10g，葶苈子15g。再服7剂，诸证告愈。 （按）：本案起病于暑湿季节，发病急，病程短，外有鼻塞、打喷嚏、咳嗽、之风寒袭表之象；内有胸闷喘息、喉中痰鸣、口干便秘、舌红苔黄厚腻、脉滑数湿热蕴肺之征。乃素体脾虚，运化失职，湿热内蕴，复感风寒，肺气郁闭，失于宣降所致。麻黄连翘赤小豆汤治疗哮喘是祝谌予教授之经验，该方原为治疗阳明病热不解，湿热郁蒸在里发黄，且太阳 表证未净而设，具有解表散邪、清热利湿之功。方中麻黄、杏仁、生姜宣肺达表，通腠理而逐外邪；尤其是麻黄既能宣降肺气，又能发表利水，为方中主药。连翘、桑白皮清热解毒，清宣郁热；赤小豆利水除湿，通调水道；炙甘草、大枣斡旋中州，外则协麻黄等以资助汗源，内则健脾而助运化之功。考虑本案与此病机相合，故选其为治疗主方，加石膏清泄肺热，监制麻黄之温燥，寓有合用麻杏石甘汤之意；再加黄芩、丹皮清肺凉肝；辛夷、蝉蜕、地龙、钩藤、薄荷、厚朴疏风透邪，解痉平喘。诸药合用，共奏清热化湿、宣肺止咳之效。《类聚方广义》曾指出本方“ 治疥廨内陷，一身瘙痒，发热咳喘，肿满者??奇效” ，确是经验之谈。 四、十二指肠壅积症 患者，女，18岁，2009年3月27日初诊。主诉：发热后恶心、呕吐不能进食20d。患者1个月前发热伴双颌下淋巴结肿大，当地医院住院多项化验均无异常。9d前颌下淋巴结活检，病理为颌下腺增生。以后体温正常，但恶心、呕吐不能进食，先后给予制酸、胃动力药物及胃肠减压、补液支持等治疗无缓解。1周前胃镜检查诊断为浅表性胃炎、胃下垂、十二指肠壅积症。症见：体形消瘦，面色萎黄，阵阵恶心，虽有食欲，但稍进食稍多或油腻食品则呕吐不止，饮水后腹中则漉漉肠鸣，口干喜冷饮，大便或干燥或溏薄。舌红苔薄白，干燥少津，脉弦滑。辨证为痰饮中阻、阴虚气逆，治以温阳化饮、和胃降逆。方用苓桂术甘汤合麦门冬汤加减，药物组成：茯苓30g，桂枝10g，白术15g，炙甘草6g，麦冬30g，半夏10g，北沙参10g，陈皮10g，预知子15g，黄连6g，良姜6g，大枣5枚。7剂，水煎服。二诊时进食油腻仍有恶心，但未呕吐，口干喜冷饮，性急易怒，失眠多梦，舌红苔薄白，脉弦滑。守方去北沙参、黄芩，良姜减至3g，加枳实、竹茹、柴胡、白芍、石菖蒲、远志各10g。14剂。2009年5月13日复诊，进食极佳，仍口干、心慌、胃热、便秘。易方用小柴胡汤合化肝煎加减服14剂，诸症告愈。随访半年未复发。 （按）：十二指肠壅积症是指各种原因引起十二指肠远端部分狭窄、梗阻，以致十二指肠近端扩张，内容物壅积而产生的综合征。临床表现主要为上腹部或脐周疼痛，进行性加重。恶心、呕吐，进食后明显，吐后症状减轻。常伴有反酸、暖气、肠鸣、便秘，属于中医学“ 呕吐” “ 反胃” 等范畴。本案因热病后上焦津液耗伤，中焦脾胃受损，水停为饮，气结壅 滞不得宣发，夹杂水饮，上犯于胃则恶心、呕吐不能进食；走于肠问则腹中漉漉肠鸣，大便溏薄；水饮不化精微故体形消瘦，面色萎黄。有食欲但稍进食稍多或油腻食品则呕吐不止、口干喜冷饮、便秘又为津气亏损，胃气上逆导致。舌红苔薄白，少津，脉弦滑均为中焦停饮、上焦虚热之象。宗“ 病痰饮者，当以温药和之” 之原则，以苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利水为主，配合麦门冬汤润肺益胃、降逆下气。药后呕吐消失，二诊时所见口干喜冷、性急易怒、失眠多梦、舌红、脉弦滑皆肝胃郁热、痰湿内扰之征。故去养阴之品，合温胆汤使胆胃同治，中州得健则痰湿无以内聚，胆气疏泄正常则无以克伐于胃。三诊又以小柴胡汤合化肝煎加减以和解少阳，清肝泻火以善其后，竞收全功。 |
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