[专访]王任直(下) :反对滥用伽玛刀 垂体腺瘤治疗必须多科室协作

神外前沿讯，在北京协和医院外科楼五层神外病区的主任办公室里，神外前沿专访了国内著名的神经外科专家北京协和医院神经外科主任王任直教授。

王任直教授非常谦虚平和，但对脑垂体腺瘤中的一些不规范治疗行为却敢于直言不讳，尤其是滥用伽玛刀治疗脑垂体腺瘤而对患者带来的伤害，王任直教授的态度非常明确：深恶痛绝，坚决反对。

在治疗难度最大的Cushing垂体腺瘤上，北京协和医院一年能做120例，这相对于整个美国一年的手术量，而且协和在Cushing的治愈率上已经达到了80-90%。

以下是《神外前沿》与王任直教授对话实录的下半部分：

神外前沿：发现垂体有问题的人群中，只有1%的需要治疗，那么这1%的需要治疗的人群中有多少需要手术？

王任直：1%的需要治疗的人群，除了垂体泌乳素腺瘤，绝大部分是首选手术治疗的。

在这1%需要治疗的垂体腺瘤中，大概又有10%左右的肿瘤是侵袭性的肿瘤，甚至有些和恶性肿瘤差不多的肿瘤，叫难治性垂体腺瘤。虽然并不出现远处转移，但是就在原位复发，越长越快。

所以垂体腺瘤就是两个极端，一个是长了之后就不发展了，再有一种是长了之后快速进展。这给大家带来很大的困惑，就是垂体腺瘤该不该做治疗？怎样治疗？

虽然绝大多数垂体腺瘤是良性肿瘤，但这1%的垂体腺瘤中，即使不是侵袭性的，也会出现症状，比如内分泌功能紊乱，激素分泌异常，影响视神经而出现视力下降等，这些患者需要治疗了。

神外前沿：治疗中还有什么规范之处？

王任直：有些没有经验的医生把不该做的垂体腺瘤都做了手术，不该去治疗都去做伽玛刀了。甚至好好的一个小孩，只是垂体正常的生理性增生，结果当做肿瘤做了伽玛刀和手术，之后整个人变得像个老太太。

协和医院垂体腺瘤中心的大夫们对伽玛刀治疗意见非常大，就是因为很多不该做伽玛刀的给做了，比如神经已经顶起来了，本来患者的视力还能看见一些，但是做了之后就失明了。这就是根本不按规范和适应症去做，对病人影响太大了。

神外前沿：如何判断病人是否属于这1%，是否属于生长的，需要治疗的？

王任直：如果没有什么症状，只有长期观察，一年复查一次，只要肿瘤不长就带瘤生存，我现在门诊随诊病人中至少有100多位这样的病人。

神外前沿：在需要治疗的患者中，哪些需要药物治疗，哪些还需要手术治疗？

王任直：任何肿瘤都是三个治疗手段，药物、手术、放疗（包括伽玛刀），在垂体腺瘤的治疗中放疗和伽玛刀一定是辅助性治疗，不会做为首选，凡是首选用放疗的，一定是错误的。这是大家公认的，就连做放疗和伽玛刀的专家们都认为这样的选择是错误。

但是就是因为有些医院的大夫们没有经验，来了垂体腺瘤患者就给用伽玛刀。国内国外的垂体腺瘤治疗指南中，放疗和伽玛刀一定不是首选。为什么要特殊强调，因为我们看到很多滥用伽玛刀之后给患者带来很大伤害。

垂体腺瘤分四种类型，分别是泌乳素型，生长激素型，促肾上腺皮质激素型，无功能型。

在三个分泌型的垂体腺瘤中有30%左右是泌乳素腺瘤，只有泌乳素腺瘤中80-90%的病人是可以首选药物治疗的。其他类型肿瘤药物治疗无效，只能选择手术。

在可以药物治疗的泌乳素腺瘤患者中，大概有10-15%的患者是药物治疗效果不好，或者吃药之后反应大，不能继续药物治疗的，这些也需要手术治疗。

神外前沿：那现在手术面临的挑战是什么，是因为肿瘤位置不好而带来手术难度？

王任直：很多因素可以影响是否实施手术治疗。

第一种是患者和医生的观念：有些患者惧怕手术，不愿意手术；有些医生做不了手术。这样双方很容易达成一致，去做伽玛刀了。但是我们确实非常反对首选伽玛刀治疗。

第二种就是对手术设备的要求上：需要有手术显微镜，术中导航或定位监测设备等。

第三是对手术技术上的要求：目前在很多地市级医院还开展不了这种手术，即使在大医院也是这几年刚刚开展。很多三级甲等医院都缺乏经鼻蝶窦入路手术经验，习惯性开颅手术。

另外，过去开颅手术的时候，只能等肿瘤大了才能做，小了做不了。因为小肿瘤开颅看不见。垂体肿瘤是在垂体窝里，开颅手术视野的问题看不见，一定要瘤体长大了，超过那个窝，才能把肿瘤切掉。

换句话说，开颅做手术，肯定做不干净。过去的治疗手段，就是开颅加放疗。反过来说，经鼻蝶窦入路从下面做，反倒是能够把肿瘤切干净，而且对人的损伤小，对人的外形没有什么影响。

神外前沿：那不能做手术的能有多少？

王任直：肿瘤最不好的地方就是肿瘤包绕周围神经、血管，垂体上面就是视神经，两侧就是很粗的颈内动脉，还有海绵窦，海绵窦内有四对神经，这些都是很重要的神经和血管，就是说垂体腺瘤三面都让神经和血管包围着，只有下面的通路是没有神经和血管的。

如果肿瘤包绕神经或血管，即使从下面做，也可能做不干净，而且做的话就有可能把动脉弄破了，或神经弄断了。应该说刚才说的那10%的侵袭性肿瘤，就属于这种压迫包绕神经或血管的肿瘤。

神外前沿：那这部分患者怎么办？

王任直：在保证患者安全和功能的基础上尽可能切除肿瘤，剩下的交给药物治疗或者放疗和伽玛刀。大多数患者放疗或伽玛刀治疗残余的肿瘤，效果还是不错的。做过放疗和伽玛刀再复发的病人，应该说就很少了，没有具体统计，但我个人感觉应该不超过10%。

神外前沿：北京协和医院一年垂体腺瘤手术量多少？

王任直：我们医院每年能做800例左右。全国范围内，2015年我们统计了垂体腺瘤协作组32家医院，一共完成9432例垂体腺瘤手术治疗。我们协和医院神经外科专门有一个小组，8名大夫，完成800例左右的手术，我们亚专科分得很严格。

神外前沿：北京协和医院在技术上有什么优势吗？

王任直：其实我感觉技术上都差不多，尤其是高手之间都差不多，但是协和的优势在哪里呢？

第一，是历史上的优势，我们现在还在传承过去的传统，我们是站在前辈们的肩膀上继续前行的。我们对一个病人治疗方案的制定和选择，不是我一个人就决定了，这点很重要。一个病人来了，到底是适合手术还是药物治疗，还是放疗，大家一起讨论。

我们每周三下午都会有一个垂体多科协作门诊，把一些复杂和难治性的病人，通过这个会诊去讨论，这是我们最引以为傲的。

2011年，我们还成立了中国脑垂体腺瘤协作组，每年四月份最后一个周末开协作组年会，相互学习和交流，提高我们整体的诊治水平。在协作组工作中，我们不断推动垂体腺瘤的规范化诊断和治疗，同时希望在各个医院建立真正意义上的多科协作垂体腺瘤诊治中心。

第二，我们中心内部的合作是真心实意，不是虚的。比如每周二下午，我们专门为垂体腺瘤随诊的患者开设了一个由神经外科和内分泌科医生共同参与的垂体腺瘤随诊门诊，而且是敞开挂号，为患者提供方便；每周三下午是多科协作中心的疑难病会诊；每周五上午是内分泌科医生和神经外科医生联合查房等等。这种跨学科之间的学习和交流非常重要，可以取长补短，共同提高。比如Cushing病是一种很复杂的垂体腺瘤，很多患者影像学上无法诊断，需要多科检查技术和方法共同合作才能明确诊断。所以，全国各地这样的病人都集中到了协和医院，我们一年能做120例，而在整个美国一年也就做120例左右。

第三，就是技术和设备上的优势，8名大夫每天只做垂体腺瘤手术，这在任何一家医院都是没有的。每位大夫每年都有几百例手术经验（每台手术需要2-3名医生），各种复杂、危险的情况都可以遇到，积累了丰富的经验。大量的国内外经验证实，这种每年有上百例手术经验的大夫完成的手术，疗效一定比其他人好，并发症一定少。同时，协和医院自从搬入新的外科手术大楼后，硬件条件和设备都处于世界一流水平，包括术中磁共振、术中DSA、术中放疗、神经导航、术中超声和多普勒检测，等等，为手术保驾护航。

第四，尽管有那么好的条件和设备，我们严格控制患者检查和药物使用，整体花费很低，已经达到不可思议的地步，最低花费一万多人民币，平均两万，受到广大患者朋友的欢迎。

第五，垂体腺瘤基础和临床研究处于前列。正是有一个专门的团队从事这项工作，每年发表垂体相关论文30-50篇，做出了很多开创性的研究工作，为临床患者的治疗提供了坚实的保障。

这是体现一个医院整体水平的一种疾病，因为协和的内分泌科很强，垂体腺瘤的神经外科也很强，这是业界公认的。

神外前沿：通过努力，协和在垂体腺瘤的治愈率上有所提高吗？

王任直：具体没有统计，单随着经验的积累和设备的改善，现在应该是更高了。