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先是去了耳鼻喉科止血、再是去泌尿外科抗感染都没确诊，最终又来了急诊…… 作者：赵鑫 首都医科大学附属朝阳医院急诊科 审核：唐子人 吴彩军 来源：医学界急诊与重症频道 病例 患者女性，23 岁，患者 3 日前无明显诱因出现鼻出血，流血不止，伴有少量牙龈出血，就诊于耳鼻喉科，给予止血等对症处理。1 日前无明显诱因出现腹痛，位于上腹部和脐周，持续不缓解，伴有血尿，就诊于泌尿外科，诊断为尿路感染。口服头孢，患者症状无好转，之后来我院急诊就诊。患者无发热，无头晕、头痛，无胸闷、憋气，无呕血、黑便。 体格检查：T 36.8℃， P 85 次/分， R 18 次/分， BP 110/60 mmHg，神志清楚，贫血貌。双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心率 85 次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 实验室检查：血常规：WBC 8.45 x 109/L，NE 64%，RBC 4.18 x 1012/L，HGB 120g/L；PLT 325 x 109/L，ALB 43.9g/L，CHOL 4.29mmol/L，AST 23U/L，ALT 24U/L，AMY 58U/L，TBIL 3umol/L，DBIL 1.17umol/L，BUN 4.18mmol/L，CREA 65.8umol/L，Na 135.7mmol/L，Cl 98.3mmol/L ，K 3.5mmol/L，GLU 5.72mmol/L，HBDH 215U/L，CK 119U/L，CKMB 0.2ng/ml，CTNI 0.00ng/ml。 尿常规：白细胞（+++），红细胞（++++），尿蛋白（++++），酮体（+）；HCG（-），HIV 阴性，TP 阴性，Anti-HBs 阳性，Anti-HBe 阳性，Anti-HBc 阳性 凝血四项：PT >100秒；PA -；INR -；APTT 92.6秒；Fbg 273.8mg/dl D二聚体：0.21mg/L（≤0.55mg/L） 307 医院毒检回报：溴鼠灵 819ng/ml。 收入职业科病房，给予维生素K1、输血浆、补液对症支持治疗。 10 天后复查凝血功能正常，患者好转出院。 病例分析 杀鼠剂（鼠药）是指一类可以杀死啮齿动物的化合物。 我国常用的杀鼠剂按其作用快慢可分为两类：急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂。 ① 急性杀鼠剂：指老鼠进食毒饵后在数小时至一天内毒性发作而死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺。 ② 慢性杀鼠剂：指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂。 按其主要毒性作用可大致分为：中枢神经系统兴奋类杀鼠剂、有机氟类杀鼠剂、植物类杀鼠剂、干扰代谢类杀鼠剂、硫脲类杀鼠剂、有机磷酸酯类杀鼠剂、无机磷类杀鼠剂、氨基甲酸酯类杀鼠剂、抗凝血类杀鼠剂。 其中抗凝血类杀鼠剂是国家批准使用的慢性杀鼠剂，是我国最常用的合法鼠药。 第一代：杀鼠灵、杀鼠醚、敌鼠与敌鼠钠、克鼠灵、氯鼠酮。 第二代：溴鼠灵、溴敌隆、氟鼠灵。 其中，杀鼠灵、杀鼠醚、克鼠灵、溴鼠灵、溴敌隆和氟鼠灵属于双香豆素类抗凝血杀鼠剂；敌鼠与敌鼠钠、氯鼠酮属于茚满二酮类抗凝血杀鼠剂。 抗凝血类杀鼠剂的中毒机制是干扰肝脏对维生素 K 的作用，使凝血酶原和凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等的合成受阻，导致凝血时间与凝血酶原时间延长；同时，其代谢产物亚苄基丙酮，可直接损伤毛细血管壁，使其通透性增加而加重出血。 本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数 2 ~ 3 天后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热等。 中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、呕血、便血及其他重要脏器出血，可发生休克，常死于脑出血、心肌出血。由于中毒者多以出血为主诉来就诊，提高对其警惕性及详细询问病史有助于减少误诊。 救治要点 1. 清除毒物：口服中毒者催吐、洗胃、导泻；皮肤污染者用清水彻底冲洗。 2. 特效解毒剂维生素 K1：无出血倾向、凝血酶时间与凝血酶原活动度正常者，可不用维生素 K1 治疗，但应密切观察；轻度出血者，用 10 ~ 20 mg 肌注，每日3 ~ 4 次；严重出血者，首剂 10 ~ 20 mg 静注，续以 60 ~ 80 mg 静滴；出血症状好转后逐渐减量，一般连用 10 ~ 14 天，出血现象消失，凝血酶原时间与活动度正常后停药。 3. 肾上腺皮质激素：可以减少毛细血管通透性，保护血小板和凝血因子，促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情应用，并同时给予大剂量维生素 C。 4. 输新鲜血：对出血严重者，可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物，以迅速止血。 5. 对症支持治疗。 应注意维生素 K3、维生素 K4、卡巴克络、氨苯甲酸等药物对此类抗凝血类杀鼠剂中毒所致出血无效。
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