动静脉内瘘与心功能的关系

2016年11月11日，由中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会血液透析血管通路学组、上海市医学会肾脏病分会血管通路学组、上海中医药大学附属龙华医院联合主办的血管通路论坛于上海龙华医院隆重开幕。

　　受本次论坛执行主席施娅雪教授的邀请，来自北京海淀医院肾内科 王玉柱教授就“动静脉内瘘与心功能的关系”做了精彩的学术报告！

　　透析泵控血流量与心功能的关系

　　透析中泵控血流量通常在200~350ml/min之间。Alfurayh等在泵控血流速为250、350、450ml/min透析前、中、后用超声心动图测定HR、MAP、CO、EF等指标，显示无明显差异；Ronco等对比了休息和分别以泵控血流量300、400和500ml/min在透析不超滤情况下MAP、HR、CO、EF、TPR等指标，显示无变化。

　　动静脉内瘘吻合方式

　　动静脉内瘘引起心脏血流动力学参数变化

　　多重研究表明，动静脉内瘘建立后同侧肢体血流量增加。海淀医院肾内科数据显示内瘘建立后肱动脉血流分别为非内瘘侧538.90±326.90ml/min，内瘘侧2164.18±1413.06ml/min。

　　Iwashima等观察了16例CRF患者（前瞻性），于动静脉内瘘建立术前及术后3、7、10、14天，行心彩超及激素水平检测，结果显示在术后7-10天心输出量（CO）、E/A比值及左室舒张末内径均增加，心房利钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）增加，且CO、ANP、BNP与舒张功能障碍有良好的相关性，提示动静脉内瘘建立对患者心脏收缩及舒张功能均有显著影响。此外有研究提示动静脉内瘘建立可作为独立因素使已存在的心室肥大进展。

　　高流量内瘘与高输出量心衰

　　动静脉内瘘导致心力衰竭的发病机制：SNS交感神经系统

　　高流量内瘘指Qa>1.5l/min，Qa/CO（CPR）>20%的内瘘。高输出量心衰定义为有心衰的症状和体征、并伴有心输出量升高的心衰。高输出量心衰时CO显著增加，CI>3.9l/min/m2。（成人正常心脏指数2.5-4.2L/min/m2）

　　首先应明确患者有无高输出量心力衰竭。在除外其他原因导致的高输出量基础上，考虑内瘘高流量、Qa/CO、Nicoladoni-Branham现象（压闭内瘘出现心率下降，血压上升，增大的脉压差变小）。

　　内瘘流量与心输出量和心脏指数相关

　　高流量内瘘的干预时机

　　与内瘘相关的高输出量心衰在内瘘存在很长时间之后才会出现，对于高流量内瘘相关的高输出量心衰干预指标未界定，既往文献大多对于出现心衰症状者施行干预。Qa≥2L/min（伴或不伴CPR≥20%）为高输出量心衰发生的强预测指标。

　　高流量内瘘的干预措施

　　手术干预方法包括纠正窃血、banding（环阻法）、plication（折叠缩窄术）、interposition（插入物）、distal revascularization interval ligation （DRIL）、revision using distal inflow（RUDI）、Proximalization of arterial inflow （PAI）、Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted Revision （MILLER）、结扎内瘘等。

　　动脉环阻法

　　窃血综合征带

　　小结

　　动静脉内瘘常规血流量为1000±500ml/min，可引起心功能指标改变，但一般不会引起高输出量心力衰竭。高流量内瘘定义为Qa>1.5l/min，CPR>20%，引起高输出量心力衰竭的风险增加；建议以Qa、Qa/Co评估高输出量心衰风险，对于Qa≥2L/min，Qa/CO（CPR）≥20%应高度警惕。

　　当前对于何时干预高流量内瘘无界定，既往文献大多对于出现心衰症状者施行干预；对于经内科治疗仍存在顽固性心衰者应评估是否存在高输出量心衰，若有可行内瘘流量干预。上臂内瘘可增加高输出量心衰风险；可通过短时闭合内瘘（指压内瘘1分钟）观察患者是否有心率下降、左室舒张末内径减小等来判断其对心脏的影响程度；主要采用内瘘限流手术纠正之。

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