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茯苓四逆汤 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。( 69) 本条条文给出的症状很少，仅见烦躁一证。对于此烦躁证的病机解释历代医家众说纷纭，莫衷一是。历代医家对本条主证烦躁病机的认识归纳起来大概为以下两种：一、认为“ 阴阳俱虚” ，邪独不解，故生“ 烦躁” 。并谓用四逆汤以补阳，用参苓以益阴。自金· 成无己倡此说后，同意者甚众，如柯琴的《伤寒来苏集》、陈修园的《长沙方歌括》、南京中医学院主编的《伤寒论译释》、湖北中医学院主编的《新编伤寒论》等皆持此说。二、认为“ 表里两虚，阴盛格阳” ，“ 当以四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓以抑阴，佐人参以扶正气” 。如《医宗金鉴》、王朴庄《伤寒论注》等皆持此说。关于此烦躁之证，条文明言，烦躁一证是由误汗或误下所致。而外感一经发汗或攻下即出现阳虚欲脱之证，可见患者素禀阳虚。由于素禀阳气不足，误用汗下，会更加损伤阳气，使得阳损及阴，阴阳两虚，而阳虚尤甚。阳虚则气化温煦无力，水湿阴霾易于凝集弥漫。且太阳误治，损伤阴阳之气，使得病传少阴。误汗误下损伤心肾阳气，使得肾阳气化无力，肾水无以气化而水气内停于下；心阳受损，不得下行以暖肾，肾水无以蒸化，加之心阳受损，阴乘阳位，下焦水寒之气上泛，心神不宁则见烦躁。另外以方测证，对茯苓功效的把握，也是认识茯苓四逆汤证病机的关键。关于茯苓之用，原有争议，有认为以“ 泄热除烦"，有认为以“ 健脾宁心安神” ，有认为茯苓、人参有“ 益阴” 之功，殊不知仲景用茯苓之意乃取其化气利水、平降水逆之效。又基于对原条文的统计比较，不难发现仲景用茯苓多来“ 伐水邪” 而更有说服力的是茯苓用至四两的其他各方中都有渗湿利水消饮之功效而无安神养阴之用法。另《本经》上对茯苓的记载“ 久服安魂魄、养神"，这就说明茯苓虽有安神的作用，但其作用是缓慢的，在四逆加人参汤这样一个回阳救阴的急救方中，用其来养心安神，未免牵强，但其养心安神作用亦不能忽视。因此，茯苓四逆汤证的病机应当为阴阳两虚兼有水气。以方测证，茯苓四逆汤可看作四逆汤或四逆加人参汤而来，故四逆汤证和四逆加人参汤证的证候，茯苓四逆汤证也可能会有，故其也可以出现手足逆冷、恶寒、下利清谷，口干、脉微细等证。针对此阴阳两虚兼有水气之烦躁证，采用回阳救阴安神利水治法。方用茯苓四逆汤。方中四逆加人参汤回阳救逆，益气生津，人参又可补五脏、安精神，定魂魄，用茯苓四两一方面可助姜附通阳利水以消阴翳，另一方面又可协助人参宁心安神除烦。综上所述，茯苓四逆汤的使用指征有：1．烦躁、手足逆冷、恶寒、下利清谷、口干、脉微细；2．病机为阴阳两虚兼有水气。另本证和干姜附子汤证，均为阳虚烦躁，但同中有异。本证烦躁的特点，是烦躁不分昼夜，以阳虚为主，兼有阴伤和水气，故以茯苓四逆汤治之，回阳益阴利水安神，药分两服：而干姜附子汤证的阴盛阳虚所致的昼日烦躁，夜而安静不同，干姜附子汤证只有阳虚，且证情较急，故以干姜附子汤急救回阳，顿服而安。 后世医家对本方的运用：1．《方机》：治手足厥冷，烦躁者；肉瞤筋惕，手足厥冷者； 心下悸，恶寒，腹拘急，下利者。《类聚方广义》：治四逆加人参汤证而心下悸、小便不利、身瞤动、烦躁者。 现代应用：1．心血管疾病：风湿性心脏病，证见鼻衄不止，面浮足肿，按之凹陷，面色苍白，心悸胸闷，腹胀肢冷，舌质淡、苔薄白，脉细；冠心病，面色萎黄少泽，胸闷胸痛，恶心肢冷，动即喘甚，舌淡红、苔白，脉沉细；肺心病，证面色见黯，唇及指甲紫绀，咳嗽少痰，喘促不能平卧，心悸，肢冷，舌质紫黯、苔白，脉伏，均可使用茯苓四逆汤加减治疗。 2、慢性头痛：证见头痛、恶心以晨起较重，睡眠欠佳，畏寒，以背部、下肢冷感明显，四肢厥冷，表情抑郁，食欲不振，易疲劳，易感冒。舌胖大有齿痕，苔薄白黄润，脉沉细弱紧。 3、慢性腹泻：证见腹痛肠鸣，大便溏泻日4—5次，遇寒冷尤甚，历时已久，服药少效，平素畏寒肢冷，喜热饮食，食油腻加甚，舌淡红、苔薄白，脉细，证属脾肾阳 虚，治用茯苓四逆汤。 4、烦躁：证见两目欲脱，烦躁欲死，面色青黑，精神疲备，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝，急服茯苓四逆汤治之。 5．发热：证见发热，面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉汗大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢厥逆，六脉欲绝，治以茯苓四逆汤。 医案举例：段某，素体衰弱，形体消瘦，患病一年余，永久不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉初起微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神疲惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓30g，高丽参30g，炮附子30g，炮干姜30g，甘草30g。急煎服之，服后烦躁自止；后减其量，继服十余剂而愈。 该患者以烦躁为主证，医者以热证烦躁而治，患者素质虚弱，不耐攻伐，病情不减反剧，而出现面色青黑，精神疲惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝之证，则知该患者烦躁之证当为阴阳两虚之证。此正是茯苓四逆汤证，故予茯苓四逆汤以回阳益阴安神，则烦躁证自除。 |
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