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最新出炉的第一版《中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识》，共识结合国外经验、中国国情以及专家委员会的建议，将目前诊治过程中无巨大争议之处提出清晰的推荐方案；存在很大争议的地方，列出不同方案的参考及来源，提出个别或数个适合中国患者的推荐方案。对直肠癌的诊断、分期、治疗、评估及随访作了推荐，为临床医生的诊治提供参考。 2016年10月28日至30日，全国大肠癌学术大会在上海召开。会中发布了由中国抗癌协会大肠癌专业委员会编写的《中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识》（以下简称“共识”）。
局部进展期直肠癌推荐建立标准化模块的病理报告模式，包含对标本的大体描述、镜下分级及分型、切缘情况（上下切缘及环切缘）、淋巴结情况等；并报告病理学分期。对接受新辅助放化疗的病例，除报告病理学分期外，需要对肿瘤退缩情况进行TRG分级。对有条件的单位可以选择性报告微卫星不稳定（MSI）、错配修复基因表达情况（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）和分子病理检测KARS,NRAS及BRAF基因状态。 CRC 治疗中MMR状态的预测作用，本文按照结直肠癌的各类化疗及靶向治疗的方案进行分别讨论。 1.化疗药物
（1）氟尿嘧啶
含氟尿嘧啶的辅助化疗是部分II期和III期CRC术后的标准治疗，医师通常选择静脉5-FU或口服卡培他滨与其它药物联合提高治疗反应率（RR）。多数研究认为dMMR CRC采用5-FU治疗获益很少，Carethers报道HCT116（MLH1缺陷）与pMMR细胞相比，对5-FU的耐药性增加18倍，转入MLH1基因后，HCT116对5-FU治疗遂敏感，另一项研究也证实了HCT116和HEC59（MSH2缺陷子宫内膜腺癌）存在同样结果。
5-FU的活性代谢产物5FdUTP 插入DNA后形成的DNA配误不能被dMMR细胞识别，导致耐药，一旦MMR缺陷修复，5-FU耐药逆转，大量临床数据证实含5-FU辅助化疗对dMMR CRC无效，不过也有研究得出相反结果，可能与CRC患者年龄双峰分布、研究较小、肿瘤分期不同以及含氟脲嘧啶方案不同有关。
（2）铂剂
铂剂如卡铂、顺铂和奥沙利铂在肿瘤化疗中发挥重要作用，药物通过形成DNA加合物杀死癌细胞，但耐药限制了铂剂应用。dMMR细胞HCT116和HEC59对顺铂和卡铂耐药，有研究显示正常状态下铂剂能干扰MMR系统，中止受损DNA修复，致癌细胞凋亡；MMR缺陷时，虽有铂剂诱导DNA损害，但癌细胞仍能在DNA受损状态下增殖。所以dMMR是CRC对顺铂和卡铂耐药的主要决定因素。
不过MMR缺陷似乎并不影响奥沙利铂的作用，奥沙利铂与5-FU联合治疗获益与MMR状态无关，甚至有研究显示奥沙利铂能恢复III期dMMR CRCs辅助化疗的有效性，增加无病生存（DFS）。dMMR CRC细胞对奥沙利铂敏感是因为奥沙利铂的1,2-环己二胺（DACH）配体能预防MMR复合物与DNA加合物结合，使受损DNA无法修复，进而凋亡。
（3）拓朴异构酶抑制剂
喜树碱（CPT）及其衍生物伊立替康（CPT-11）是拓朴异构酶I抑制剂，先诱导DNA单链断裂，进而持续DNA双链断裂（DSB），最后细胞凋亡。CPT-11通常用于转移性CRC治疗（mCRC），MMR状态与CRC对CPT-11治疗反应间的关系一直有争议。
研究显示dMMR CRC肿瘤对CPT-11治疗更敏感，而pMMR系统则可能抑制CPT-11诱导凋亡，因此MMR状态可能是mCRC CPT-11治疗效果的预测标志。敏感原因如下：dMMR时CPT-11诱导的DSB不能修复，肿瘤细胞凋亡；dMMR CRC细胞中DSB修复基因如MRE11A 和hRAD50会发生继发突变，这可能会进一步改善CPT-11有效性。
不过也有研究显示dMMR CRC细胞对喜树碱衍生物耐药，这可能是检测方法不同造成，总体来说MMR状态和CPT-11治疗有效性之间关系的结论不一致，原因源于研究多为小型、回顾性、非随机、偏倚和不同的含CPT-11方案，例如CPT-11经常与5-FU联合，而dMMR细胞对5-FU耐药。因此需要更多研究证实dMMR肿瘤中CPT-11的有效性，以指导个体化治疗。
（4）烷化剂
烷化剂包括甲基-亚硝基胍（MNU）、甲基-硝基-亚硝基胍（MNNG）、甲基苄肼和替莫唑胺，它们诱导DNA加合物，如O6甲基鸟嘌呤（O6-MeG），O6甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）能切除致癌的O6-MeG DNA加合物，是烷化剂治疗获益标志物。
体外研究显示CRC对烷化剂治疗反应中，MMR系统发挥中枢作用，dMMR细胞株HCT116对MNNG耐药，当MMR缺陷修正后耐药现象逆转，可能机制是烷化剂治疗后正常MMR系统是G2捕获所必需，dMMR肿瘤细胞无此功能；而且MMR蛋白能识别致命性DNA加合物，然后启动凋亡。
总之对烷化剂敏感可能需要同时有MGMT表达和有功能的MMR系统。目前很少有临床研究描述dMMR在CRC烷化剂治疗中的作用，替莫唑胺的一项研究发现5名pMMR CRC患者部分缓解（PR），83% dMMR CRC患者为进展性疾病，说明充足的MMR系统为替莫唑胺治疗反应所必需。
2.靶向治疗
(1)靶向EGFR
EGFR与CRC发生和转移相关，西妥昔单抗和帕尼单抗靶向EGFR可用于治疗mCRC，KRAS或BRAF突变是EGFR靶向治疗疗效不佳标志。已有研究证实BRAF突变与dMMR CRCs明显相关，特别是散发dMMR肿瘤，34%dMMR CRCs具有BRAF突变，多数同时有MLH1启动子过甲基化，只有12% pMMR CRC具有BRAF突变。dMMR mCRC肿瘤是否能从抗EGFR治疗中获益值得进一步探讨。
(2)靶向VEGF治疗
VEGF在肿瘤进展和转移中发挥作用。VEGF-A抑制树突细胞（DCs）和T细胞成熟，改变DCs功能，导致肿瘤相关免疫抑制，此外还能直接诱导调节T细胞（Tregs）增殖，阻滞VEGF-A能阻止Tregs累积。贝伐单抗与化疗联合治疗mCRC有效，II/III期dMMR CRC较pMMR CRC生存获益更多，研究还发现dMMR CRC具有较高VEGF-A水平。上述研究表明VEGF个体化治疗很有前景。
（3）免疫节点抑制剂：PD-1抗体
dMMR CRC突变明显，表达大量新抗原，诱导免疫微环境，表现为大量肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）。dMMR肿瘤能逃避免疫破坏，主要源于多种免疫节点蛋白表达增加，如PD-1、PD-L1 、PD-L2、CTLA-4、 LAG-3 和IDO。免疫节点抑制剂（ICIs）抗PD-1抗体（纳武单抗和帕姆布罗珠单抗）和抗PD-L1单抗（MPDL3280A、Medi4736和BMS-936559）用于恢复T细胞活性，治疗肿瘤。
研究证实dMMR状态能预测mCRC患者是否可从抗PD-1治疗获益，pMMR mCRC患者不应抗PD-1治疗，因为完全缺乏客观反应。抗PD-1抗体纳武单抗在I期mCRC治疗中未显示明显活性，只有一名dMMR、肿瘤PD-L1阳性患者获得完全治疗反应。II期研究则证实dMMR CRC患者的免疫相关客观反应率和无进展生存率明显优于pMMR CRC患者，因此FDA批准帕姆布罗珠单抗治疗转移难治dMMR CRC 。
dMMR CRC可以获益于免疫节点阻滞治疗，因其在局部免疫微环境中高表达节点蛋白和明显的T细胞反应，诱导大量新抗原产生。然而只有3%–6%的mCRCs是dMMR表型，因此适合此种治疗人群很小，不过抗PD-1治疗能否用于更早期的CRC患者值得进一步探讨。
CRC中MMR 状态的预后作用
1.早期CRC中MMR 状态的预后作用
充分证据显示II/III期dMMR CRC临床结果优于pMMR CRC，有研究报道dMMR CRC患者的5年DFS和OS优于pMMR CRC患者，而且dMMR预后作用在II期中较III期更明显。dMMR CRC患者预后更佳可能与肿瘤微环境中的TILs驱动较强的免疫反应有关。此外有研究证实dMMR CRC中VEGF水平较低，可能部分解释了dMMR CRC预后更佳的原因。
2.mCRC中MMR 状态的预后作用
dMMR mCRC的患者很少，影响对其预后作用评估。现有研究表明dMMR在mCRC中没有预后作用，与mCRC患者生存无关，与mCRC中总治疗反应率、PFS和OS无关，dMMR mCRC与pMMR mCRC的结果无差别，甚至dMMR mCRC的PFS和OS缩短，BRAF V600E突变与dMMR mCRC预后差相关。
结语与展望
尽管TNM分期仍是CRC预后和指导治疗的关键，不过仍有许多非分期依赖因素可用于预后和治疗判断，CRC分子特征是快速进展肿瘤个体化治疗的基础，其中很重要的一个因素就是dMMR状态，它具有预后和治疗反应预测作用，有助于医师合理使用药物，但MMR系统和药物敏感性间关系的研究多有争议，值得进一步探讨。将dMMR与其它预测预后因子联合可能会更精准的指导CRC个体化治疗。
总之dMMR在CRC治疗中起到重要作用，更好地理解其分子途径是研发新药、选择合理治疗的重要依据，个体化治疗是CRC治疗的趋势，虽长路漫漫，但前景广阔。 转自《肿瘤资讯》 |
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