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来源：365医学网/2015CSIR 作者：李彦豪
我科基本上使用过各种器材,各有优缺点，但限于术者的体会和经验。到目前为止，我们最常用的是chiba针、微穿刺套装SKATERTM Introducer Set和内外引流管，其中有金属支撑管，所以一般不需使用扩张器进行预扩张。这一套器材虽然很传统，但确实好用。 微穿刺套装的好处是预穿刺时创伤小，但如前同行所说，微导丝易损坏。一旦发生要另换一套，有时微导丝的头端被切断而留在肝内，很是尴尬。同轴穿刺套装似乎操作更简便，可一步到位。但操作系统太长造成不便。 以前还用超硬导丝，为了增加引流管置入时的支撑力，有了新的超滑和有金属支撑杆的引流管以后也基本淘汰不用。网友曝光ynisok就是杨球授， 甚是欣慰。他功力非凡，性格独立，欢迎他继续参加讨论，提供精神食粮。
对于适应证，基本上只要是确认为胆管阻塞性黄疸均可为适应证。但有个在多种处理方法存在的情况下，如直接手术，ERCP和抗炎治疗等，哪种作为首选是个问题。一般存在经管医生的偏爱，影响选择。反倒在其他方法不可行或失败时，PTCD是不二的选择。这种情况下如果PTCD也失败则几乎束手无策。 对于禁忌证，加上毛细胆管阻塞这一条。术前准备应该加上很重要的—条：术前用药。包括术前30分钟10mg吗啡肌注，心率偏慢者阿托品0.5mg皮下注射，这是术中止痛和預防胆心反射的必要措施。如果疑有胆道感染，术前30分钟用适当的抗生素一次性静脉点滴或静脉推注。
我发表这个贴子是出于看到同行们中的一些人操作方法各异，有不少不尽人意的地方，想以自己多年的经验给各位提个醒。这些年我也在不断琢磨PTCD。现在好像是信心十足了，在透视下进行PTCD是介入的基本功。 当然超声引导胆管穿刺比较简洁，但后续操作需要在透视下完成。如果遇到没有超声设备引导的情况下，透视下操作仍然是必须的。建议初学者从透视下操作开始学习。
jyct：我们从左侧肝内胆管入路时，用超声引导穿刺，术前结合CT找到一个合适的进针位置，能够100%的成功穿剌左侧肝内胆管。左侧肝内胆管穿刺盲穿成功率不髙，吃线比较多。选择左侧肝内胆管穿刺的原因之一是肝门部胆管癌必须左右两边都穿刺引流，还有就是右肝由于病变或者解剖的原因很难穿刺。 不过在国外还是看到很多结合DSA的左侧肝内胆管穿刺做PTCD引流。左侧置管的优势在于受呼吸运动影响较少，不容易移位，病人也感觉相对舒服，对有大量腹水的病人，右侧穿刺容易渗液，左侧穿刺要好得多。当然对于一定要穿刺右侧肝内胆管的，如豪哥所说透视下盲穿就可以了。 豪哥：左侧穿刺也一样，怎么做都可以成功。辖射剂量增加。随机应变信如神。
问题1：穿剌时穿刺针不能太偏向头侧？进针要水平指向胸椎或稍偏向足侧吗? 正确答案应该是向头侧，向足侧穿刺很可能经过肋膈角，可以造成胸腔并发症。 问题2,过分向头侧容易造成此类情况，有时候后续操作有困难。15-30度较合适，体表进针点很重要，不能太低。 该病例，穿刺针与胆管角度太小，可以尝试引入导丝探入下方胆管吗？如可行，置入引流管后，胆管会承会因为角度小而受切割损伤？ 问题3：胆管显影后，如何判断胆管的位置是偏腹侧还是偏背侧，以指导穿剌针的进针方向? 正位观察穿刺针与显影的胆道重叠但没有胆汁流出时，不要继续操作，马上透视下移动球管就可以看到穿刺是偏前或者后，调整穿刺针角度再穿剌多能成功。 问题4：胆管显影后，选择怎样的胆管进行穿刺比较理想？ 穿刺的目标应该是三级胆 管。其好处是预留操作空间和预防出血。肝门区的二级胆管穿刺一般不宜釆用，门静脉、肝动脉与胆管一箭双雕的话容易引起胆道出血也不利于引流管和支架置入。 PTCD似简单 不少精妙在其间 正确选择适应证 做好准备在术前 穿刺选点分左右 细针造影显胆管 粗针穿刺找靶点 如有困难转球管 对准盲端过狭窄 巧用导丝和导管 引流导管分内外 送入胆道忌力蛮 预防脱管很重要 内外固定引流管 术后观察勿忽视 对症处理避风险 尽早发现并发症 预防治疗于未然 掌握要领去操作 安全有效少吃线 |
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