PTCD穿刺

PTCD 《穿刺篇》

在透视引导下，选择腋中线肋膈角下2~3cm为进针点。局部麻醉后（1%利多卡因，局部浸润麻醉）用细针（21G）穿刺进入肝脏。注意，穿此前在肋骨上缘用尖刀切开1~2mm破口，用蚊式钳进行皮下扩张。主要目的是可以稳定控制穿刺细针前行，不受皮肤阻力干扰；避免肋下缘动脉损伤；为后续导管过皮肤和皮下组织进入肝脏时减少阻力。

为了避免经肋膈角胸腔穿刺，细针穿刺时静止呼吸（避免深吸气）或呼气末时进针。经肋膈角胸腔穿刺进入胆道，一旦需要拔出引流管时胸腔内负压可抽吸胆汁沿引流管窦道进入胸腔导致胆汁性胸膜腔炎。在选择腋前线或腋后线穿刺时要谨慎，因为肋膈角在此位置上较低，腋前线穿刺要谨防胆囊穿刺。最重要的是判断穿刺路径上有没有间位结肠。

进针时穿刺针尖需要快速通过肝包膜进入肝实质，以避免针尖在肝表面划破肝包膜。对于肝充血肿大的病人充血性心力衰竭或早期Budd-Chiari's 综合症），肝包膜表面划破导致“皮开肉绽”血流不止。

初次进针的方向为膈顶与肝底面中间的平行线。如果在此路径方向上没有穿进胆道，才考虑向后或向前穿刺。判断穿刺针是否进入胆道有两种方法：在透视引导下穿刺针尖达肝门上方2cm，停止透视一边缓慢退针一边用注射器抽吸，一旦注射器内出现胆汁，再在透视下注射少量稀释造影剂观察是否穿刺针尖在胆道内；另一种方法同样是在透视下穿刺针进入肝门上方，并在透视下一边缓慢退针，一边缓慢推入稀释造影剂。在穿刺针后退的过程中一旦针尖在胆道内，此时持续缓慢推注的造影剂会沿胆道缓慢流动并勾勒出胆道解剖走行，需立刻停止退针。第一种方法减少放射暴露，第二种方法对发现穿刺针尖在胆道内更敏感。注意：注射稀释一倍以上的造影剂是为了避免较浓的造影剂影响后续导丝走行的观察；退针时注射造影剂的速度是以不要把肝实质“染花”了为合适（楼上网友表述为“满天星”也挺形象），尽管造影剂在肝实质内注射可以被吸收，但那也是花时间的啊（5~10分钟左右）。

一旦证实穿刺针进入胆道，初学者容易立即进入导丝引入导管完成引流的操作。但实际上为了导丝的顺利引入，减少并发症和治疗上的考虑，穿刺针进入胆道位置是有讲究的。经验者会在证实穿刺针尖进入胆道后持续注射造影剂（多数情况下不超过5ml），直到靶穿刺胆管的显影。靶穿刺胆管的定义是≥3级胆管，穿刺针-胆管-导丝同向性以及实现胆汁的最大引流。所谓同向性是指在立体空间上的同向性，平时我们是在透视下的2D空间上判断穿刺针-胆管-细导丝的同向性，这是基础！但这并不能保证在3D空间上的同向性。所以在穿刺胆管时头脑要具有空间的想象力，对胆道的解剖要有立体的概念。

之所以要进行≥3级以上的胆管穿刺是因为在透视引导下经皮胆道穿刺是盲穿。这种胆道穿刺的一个严重并发症是胆血瘘，绝大多数情况下是穿刺路径经门静脉进入胆道引起。多由于反复穿刺，引流管边孔同时在门静脉和胆道内以及拔引流管等原因，门静脉血不同程度第进入胆道，形成大量血凝块，除了造成胆道高压以外，还可以影响在血凝块中的引流管引流胆汁的功能，胆道高压 引流不畅诱发严重的梗阻性胆道感染，甚至生命危险。操作者面对此局面不得不忧心如焚地度过数日（血凝块在胆道内自溶3天左右），期待引流管流出清亮的胆汁。在胆道梗阻时，≥3级的胆管是扩张的，而与其伴行的正常门静脉在此水平已经变细，把≥3级胆管作为靶穿刺胆管可以避免穿刺门静脉进入胆管从而减少胆血瘘的发生。另外末梢胆管的穿刺可以在内外引流或肝门部梗阻时保留较多的边孔在梗阻的近端进行充分引流，而避免最后一个边孔或多个边孔在胆道外的肝实质内。试想，如果你在2级胆道穿刺，梗阻近端或许只能保留1~2个边孔，或许时不时最后一个边孔会在引流管运动下进出胆道或进入门静脉。实际上实现4级胆道穿刺是门诊行PTCD的基础，即PTCD术后病人稍事观察后回家。穿刺针-胆管-导丝同向性是指被穿刺的胆管可以使导丝顺利进入胆道深处。一般前下或后下段胆管穿刺较容易将导丝推进到胆管内远处。在肝门部梗阻的情况下，引流更多胆汁的胆管应视为靶穿刺胆管。

靶穿刺胆管穿刺的技巧主要是识别穿刺针与靶穿刺胆管的相对位置。上述最初注射造影剂显示靶穿刺胆管时，听说由于造影剂的重力原因先显影的在后方，后显影的在前方。不知这种说法对不对请网友们判断。我中意另一种方法是先将穿刺针尖与已显影靶穿刺胆管的预穿刺点重叠，稍向左侧旋转透视C臂（20~30°左右），针尖与胆管分离表示针在胆管的前方；如果针尖与胆管交叉，表明针在胆管后方。调整方向后，再旋转C型臂这种针尖与胆管相对运动距离越小表示穿刺的方向越接近胆道，并在透视下可见胆道壁在针的影响下运动，直到针尖将一侧胆道壁捅凹陷表明再进针就进入胆道啦。

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