【名医小讲堂】不扩张胆道系统PTCD植入术

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。

---

不扩张胆道系统PTCD植入术

梗阻性黄疸是PTCD的最常见适应症，但是，在某些情况下，我们需要在不扩张的胆道系统植入PTCD，这些情况包括： 1. 不明原因的胆管炎；2. 胆道损伤；3. 肝移植术后梗阻性黄疸，移植术后的梗阻性黄疸患者，胆道扩张可以不明显。

不扩张胆道系统的PTCD难度较大，现讲解如下

首先，患者应该尽量采用非侵入性的方法，如ERCP进行胆道引流，然后考虑经皮途径，这是基本原则！！

1. 双针法：何为双针法？此方法为胆道穿刺的常用方法。因为胆道的穿刺部位必须在2级胆管以上，因此，通过盲穿植入第一根穿刺针，行胆道对比剂注射，胆道显影后在透视引导下穿刺2级以上胆管。

2. 中央胆管穿刺法：这是在双针法的基础上完成。基于不扩张胆道系统的特点，周围胆管，甚至肝内胆管穿刺有难度，可以尝试在运用双针法时，第一针直接穿刺肝门区域，因为此区域胆管较粗，穿刺成功率相对较高，然后按双针法使用第二根穿刺针穿刺2级以上胆管。

3. 采用肝内胆管积气为目标辅助穿刺：肝内胆管积气的最常见位置为S3段胆管，因为这里在仰卧位上最高。

在使用双针法时，注入对比剂使肝内胆管显影，由于胆道不扩张，管径小，因此，第二根穿刺针的位置判断十分重要，我们可以用下面的示意图帮助理解

图示绿色圆圈表示穿刺针，黄色圆圈表示胆管，

球管——针尖——胆管处于三点一线位置

淡蓝色方块为针尖和胆管的重叠影像

我们沿着胆管长轴旋转球管，看出现什么情况？

球管旋转，针尖和胆管分离

针尖和球管的移动方向正好相反

反之亦然

为了记忆方便，我创造了一个AA口诀，AA是英文Ann Arbor（安娜堡，密西根大学所在地，我在美国的工作单位）

口诀解读：第一个A， anterior，针尖位于胆管前面的意思；

第二个A，away，针尖离开球管方向运动的意思。

也就是当针尖位于胆管前方是，转动球管，针尖离球管而去

反之，如果针尖位于胆管后方，则正好相反

球管转动时，针尖跟着球管跑

另外，在做不扩张胆道系统的PTC时，建议使用0.018的超滑导丝，因为他不易折断，而且比PTC套装里面的导丝阻力小。缺点是透视下可视性差，常常需要放大透视，甚至点片。

---