超声引导下经皮经肝胆管置管引流（PTCD）

柳叶隐士 2017-12-12

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以往胆管引流需依靠开腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流（PTCD）是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。

【目的】

1．引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

2．术前胆道减压或姑息性引流。

3．急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。

4．为胆道支架植入建立良好的通道。

【适应证】

凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：

1．临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。

2．胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。

3．超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。

【禁忌证】

1．绝对禁忌证很少。

2．相对禁忌证

（1）有严重出血倾向及全身衰竭者。

（2）有大量肝前腹水者。

（3）不能配合穿刺者。

【器具】

1．穿刺针 17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。

2．导丝直径0.035in，长40～60cm，前端柔软呈J形。

3．引流管 7～9F，前端卷曲成猪尾状，有侧孔。

4．扩张管特氟隆制，6～8F，长10～15cm。

5．套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。

【术前准备】

1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2．黄疸严重者术前3d开始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。

3．术前禁食8～12h，术前半h肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4．应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。

5．术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。

6．急性化脓性胆管炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

7．术前签署知情同意书。

【操作方法】

1．穿刺靶胆管的选择

（1）扫查容易显示该胆管，并距皮肤较近。

（2）管径相对较粗（≥4mm），迂曲较少。

（3）穿刺路径应无较大血管和肿瘤。

（4）穿刺针与胆管长轴夹角要适当，一般以60°～70°为宜。

2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆管，见胆汁后，将针尖斜面转向肝门，导丝由针孔引入胆管内，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针和导丝一并拔出。在胆管扩张明显，且不要求置管较深的病例，可不用导丝，将金属穿刺针退出后直接将引流管推向肝门部的远端胆管，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

（2）Seldinger方法：超声引导下将穿刺针刺入靶胆管→拔出针芯见胆汁→将针尖斜面转向肝门→插入导丝→拔出针鞘→用扩张导管扩张针道→顺导丝插入引流管。（该方法更加安全，适用范围更广）

3．将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。

【注意事项】

1．穿刺中经常发生一种情况，显示器上可见穿刺针已进入胆管，而回抽未见胆汁，出现此现象的原因是容积效应，穿刺针并未完全进入胆管。预防方法是显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作，同时应体会穿刺针进入胆管时的突破感。

2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。

3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。

4．避免将左右肝管、肝总管作为靶胆管。

5．为了降低出血并发症，应尽可能减少进针次数，避免误伤大血管，重新穿刺时针不必退出肝包膜外。

6．术后卧床24h，观察胆汁的成分，是否混有血液成分，并密切观察引流量，以防引流管堵塞或脱落。

7．术后继续使用广谱抗生素和维生素K 3d以上。

8．引流管脱落多发生在术后1周以内，在此期间应根据情况进行X线检查，以及早发现并校正引流管的位置。

9．当肝内胆管扩张不明显时（靶胆管内径＜4mm），应待其扩张后再进行穿刺置管，若病情需要立刻进行治疗，建议超声引导下穿刺，在X线监视下置管，如此可增加成功率，降低并发症的发生率。

10. 对于一些肿瘤引起的胆管梗阻患者，需要进行术前评估，了解肿瘤位置、分期以及相应的治疗策略，特别是一些高位胆管癌患者，往往离肿瘤近的胆管扩张明显，但也往往是手术需要切除的部分，因此对于这类患者PTCD往往要选择手术不被切除的肝脏的扩张胆管，起到保存残余肝脏功能的作用，而非选择需要切除部分的肝内胆管进行穿刺置管。

11. 一侧或一支胆管穿刺置管成功后，可经引流管行胆管内超声造影评估其他胆管是否相同，来确定是否需要其他胆管穿刺置管引流。

12．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

【不良反应和并发症预防】

1．胆漏和胆汁性腹膜炎最主要的并发症，与胆道梗阻后其内压力较高、穿刺直接损伤胆管以及放置引流管不顺利或置管后短期内脱管有关。一般胆漏并不一定引起严重的胆汁性腹膜炎而导致患者休克和死亡，关键在于要早期发现，如果病人右上腹剧烈疼痛和明显肌紧张，强烈提示有胆漏发生。应尽早进行超声检查，并经引流管造影，了解引流管位置，保证胆道外引流通畅。若腹腔内有积液，要在超声引导下做腹腔穿刺抽液及置管引流，病情严重者采取手术治疗。

2．胆道内出血原因是置管操作过程中损伤血管，继而形成假性动脉瘤等。如果引起压力性坏死再次损伤胆管或胆道恶性肿瘤侵犯时便易发生胆道出血，引流管内涌出大量血液。如胆汁内混有少量血液可不做特殊处理，如涌出大量血液时应立即将引流管封闭，同时采用血管造影下肝动脉栓塞处理胆道出血。

3．腹腔内出血较少见，常发生于粗针穿刺或因各种原因引起的置管操作失败，肝表面留下裂隙出血口等造成，通常不引起严重症状，保守治疗即可，出血严重而不能停止者可采取肝动脉栓塞或手术治疗。

4．菌血症临床上有明显急性胆道感染表现做PTCD应限于胆道引流，不宜造影检查。否则，推注造影剂后可急剧增加胆道内压，使小胆管和肝血窦间形成解剖性吻合，造成感染胆汁直接流入静脉即发生术后菌血症。

5．胆管-门静脉瘘胆管与门静脉紧贴，穿刺针穿透胆管后很容易进入门静脉，以致压力较高的胆汁经针道进入门静脉，使病人出血寒战、高热、继而发生菌血症；当门静脉压力高于胆道压力时，门静脉血液进入胆道，出血量大时可在胆道内形成大量凝血块，引起胆系感染和黄疸加重。临床上可采取调整引流管位置并更换更粗的引流管压迫止血。

6．其他如低血压、气胸等，一旦发生要立即处理。

7．引流管堵塞或脱落大多发生在远期，冲洗或更换引流管，必要时重新置管。

【临床疗效】

1. 重度黄疸的患者施行手术死亡率较高，PTCD可使胆管减压，改善肝肾功能、全身营养状况和免疫功能，为手术治疗创造条件，减少术后并发症，提高术后存活率。

2. 对于不能手术的患者，PTCD可以作为姑息性治疗措施，起到改善症状延长生命的作用，同时为胆道支架的植入建立良好通道。

3. 对急性化脓性胆管炎患者传统采用胆总管切开引流术作为急救措施，但对年老体弱和休克病人其危险性甚高，PTCD操作简便、治疗时间短、创伤小，可在床旁施行，便于急诊、危重或高龄患者的治疗，可作为急性化脓性胆管炎患者首选的胆道引流术。

【术后记录内容和要求】

1．基本信息患者的姓名、性别、年龄、申请科室、仪器信息、住院号和床号、超声检查号等。

2．图像部分采集的图像最好4张以上，包括胆管穿刺前的二维声像图、CDFI声像图、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像或经胆管超声造影图像。

3．文字描述

（1）术前诊断与手术名称：超声引导下经皮肝胆管置管引流术。

（2）一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括胆管的大小、位置、形态、内部回声、内部有无占位或结石等。