摘 要 目的 比较经皮经肝胆管引流(PTCD)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)联合术中T管两种胆道引流策略在中度以上梗阻性黄疸患者行胆肠吻合围手术期中的临床效用。 方法 采用回顾性队列的研究方法收集2015年3月—2021年12月于上海中医药大学附属曙光医院就诊的93例行胆肠吻合术(包括胰十二指肠切除术后重建)的中度以上梗阻性黄疸患者资料，根据围手术期引流策略分为PTCD组54例、ERCP联合术中T管引流组(简称ERCP组)39例，分析两组的胆管直径、术后住院时间、手术费用、减黄时间、减黄程度、术后平均胆汁引流量、术后胆漏、腹腔感染等情况。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验。 结果 PTCD组术前减黄时间、手术费用、术后7 d平均胆汁引流量、术后拔除胆道引流管时间、术后住院时间分别为(5.9±3.1) d、(59 846.3±9 129.7)元、210.0(170.0，325.0) mL/d、(18.4±5.6) d、(10.7±4.4) d，ERCP组分别为(9.5±4.4) d、(77 833.1±12 164.5)元、285.0(225.0，370.0) mL/d、(41.4±17.2)d、(15.3±5.6) d，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者引流前一般情况、引流后胆管炎和出血、减黄程度、手术后胆漏、腹腔感染等差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 中度以上梗阻性黄疸患者行胆肠吻合术，PTCD或ERCP联合术中T管引流均是提升围手术期安全性的有效手段，PTCD在减黄效率、手术费用、术后快速康复上体现一定优势。 1 资料和方法 1.1 一般资料 采用回顾性队列的研究方法收集上海中医药大学附属曙光医院自2015年3月—2021年12月收治的93例合并中度以上梗阻性黄疸、行胆肠吻合术患者，根据术前和术中胆道引流方式分为PTCD组54例、ERCP联合术中T管引流组(简称ERCP组)39例。PTCD组包括男性25例，女性29例，年龄(59.1±13.3)岁，年龄范围25~81岁，包含恶性肿瘤26例(胰头癌13例、远端胆管癌10例、十二指肠乳头癌3例)，良性疾病28例(胆管狭窄5例、胆总管囊肿7例、肝内外胆管结石14例、慢性肿块型胰腺炎2例)；ERCP组包括男性21例，女性18例，年龄(64.8±17.4)岁，年龄范围25~86岁，包含恶性肿瘤15例(胰头癌10例、远端胆管癌4例、十二指肠乳头癌1例)，良性疾病24例(胆管狭窄7例、胆总管囊肿5例、肝内外胆管结石12例)。PTCD组手术费用显著低于ERCP组，因后者涉及内镜手术与耗材；PTCD组在术后住院时间体现优势。除此之外，两组患者性别、年龄、疾病构成、引流前胆管直径、总胆红素、手术前血钾和白蛋白水平等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)18岁以上成年患者，性别不限；(2)壶腹部相关肿瘤行胰十二指肠切除、Child重建；(3)先天性胆总管囊肿、肝外胆管损伤或狭窄、慢性肿块型胰腺炎、肝内外胆管结石多次复发(合并狭窄)等良性疾病需行胆道重建；(4)采用胆管-空肠端侧手工吻合；(5)术前合并中度以上梗阻性黄疸(总胆红素>171 μmol/L)。排除标准：(1)胆囊管癌、肝门部胆管癌等高位恶性肿瘤；(2)术前明显营养不良(血清白蛋白<28 g/L)或中度以上贫血(血红蛋白<90 g/L)；(3)合并肝脏切除，残肝体积<50%；(4)肝内狭窄或结石未能处理；(5)既往胆道重建手术史，拟拆除后二次成型吻合；(6)ERCP操作失败后，改行PTCD。 1.3 手术方法 1.3.1 PTCD组 (1)术前穿刺：超声定位，选择直径4~5 mm以上扩张的肝内胆管，同等胆管条件下首选右侧肝内胆管、减少对后期手术切口影响；局部麻醉(少数难以配合者选择静脉麻醉)，尖头刀片切开皮肤3 mm，细针穿刺入胆管、回抽少许胆汁确认，进导丝、扩张窦道，放置直径7Fr或8.5Fr引流管，尽量推至一级胆管或胆总管内，抽线锁定、妥善固定。(2)术中胆肠吻合：横断胆管，如未见到引流管、胆道镜引导配合抓钳拖出胆管外，4-0 PDS或可吸收倒刺线完成胆肠端侧吻合，确保单猪尾管在靠近吻合口上方，引流效果最佳。(3)术后拔管：患者正常进食后，明确无胆漏、腹腔感染，松开锁定线、拔除PTCD管。 1.3.2 ERCP组 (1)术前ERCP：常规在静脉麻醉或全身麻醉插管下进行，取侧卧位或俯卧位，使用Olymbus TJF-260电子镜进入十二指肠降部；遇胆管困难插管，采用经胰管括约肌乳头预切开并留置胰管支架，减少PEP；切开刀配合导丝进入胆管内，注入碘克沙醇后明确梗阻位置和范围，留置适宜长度和直径的胆道塑料支架，退镜。(2)术中胆肠吻合：横断胆管时，取出胆管支架，胆管切缘上方1~2 cm处戳孔，直角钳进入胆管内拖拽T管(14Fr)尾部至胆管外，PDS或倒刺线完成胆肠后壁吻合、确定横臂下端骑跨吻合口，再行前壁吻合，自T管加压注水，检查吻合口无明显渗漏。(3)术后拔管：患者正常进食，无并发症后，带T管出院；术后3~4周尝试夹管，6~8周门诊拔管；留置胰管支架者，X线确定无脱落、胃镜下拔除。 1.4 围手术期管理 (1)两组均完成胸片、心电图、生化等常规检查，经补充凝血因子、维生素K1后，凝血酶原时间延长小于4 s方可行PTCD或ERCP。(2)PTCD组：穿刺前禁食水4 h，穿刺后立即予以地塞米松5 mg、适当镇痛，要求平卧12 h、禁食6 h以上，每天观察引流液颜色、流量，如发现胆道出血或堵塞，予以夹管、0.9%氯化钠溶液冲洗等处理。胆肠吻合术中，必要时调节引流管后重新固定，保证引流通畅、无弯折。(3)ERCP组：ERCP术前禁食水6 h以上，术前消炎痛栓1粒纳肛，减少PEP；ERCP术后观察有无腹痛、腹胀、呕吐、发热等，术后24 h复查血常规、血淀粉酶、肝肾功能，排除PEP后可进食流质或半流质。胆肠吻合术后，观察T管引流颜色、性状、流量，如有堵塞及时冲洗。 1.5 术后随访 出院后2~4周内患者至门诊复查血常规、肝肾功能、电解质评估切口感染、营养状态，检测CT或MRCP评估有无腹腔感染、胆漏、胆管狭窄等情况，平均随访4~9个月，随访时间截至2022年7月。 1.6 观察指标及评估标准 (1)一般情况：胆管直径、总胆红素、术前血钾、术前白蛋白、术后住院天数、手术费用。(2)引流效果：引流后胆管炎、引流后出血、减黄时间、减黄程度(引流前总胆红素与外科手术前总胆红素差值)、拔管时间(吻合术后)、7 d平均引流量(吻合术后)。(3)手术情况：吻合方式、吻合时间。(4)手术后并发症：术后胆漏(负压引流液持续3 d以上，或腹腔穿刺液引流出胆汁样液体，生化检测高于3倍以上血清胆汁浓度值)、胆管狭窄、早期腹腔出血(术后48 h内引流液出现血性液体，严重时血红蛋白下降>30 g/L、出现低容量休克表现，需要输注红细胞、数字减影血管造影栓塞、二次手术止血)、腹腔感染(术后持续发热、体温>38.5 ℃，可伴腹胀、腹痛，合并白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原等升高，血培养或引流液培养提示细菌、真菌感染可明确)、切口感染(术后1~2周切口红肿，甚至化脓、自行裂开，或假性愈合、拆线后切口裂开)、腹腔穿刺。 1.7 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料采用例数或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 引流效果 PTCD组在胆肠吻合术前减黄时间有明显优势；PTCD组术后7 d平均胆汁引流量显著低于ERCP组，术后可以更早拔除胆道引流管。PEP发生率为7.7%，经保守治疗后痊愈；两组患者引流后胆管炎、引流后出血、减黄程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 手术情况及并发症 两组患者术后胆漏、胆管狭窄、继发腹腔感染、腹腔穿刺介入等并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)，均未发生二次手术清创。术中吻合方式和吻合时间、术后早期腹腔出血和切口感染的比较差异无统计学意义(P>0.05)。 3 讨论 胆肠吻合术作为肝胆胰外科基本和重要术式之一，广泛用于胆管空肠Roux-en-Y术、胰十二指肠切除术中的消化道重建过程，以端侧单层吻合为首选。对于良性疾病合并梗阻性黄疸的病例，先行减黄治疗在临床上基本形成共识；对于恶性肿瘤，是否术前减黄、什么程度需要减黄始终存在争议。 针对胰头癌、胆管癌患者，反对者认为减黄延误了手术时机，可能引起种植转移、菌群易位、腹腔感染[1,2]，甚至增加胰十二指肠切除术后胰瘘、胃瘫并发症[3]，并无额外益处，胆道支架易导致局部炎症、增加手术难度[4]；支持者认为术前黄疸减弱了凝血功能、增加了术中出血风险[5]，减黄可以降低术后肝衰竭、胆漏、胆管炎和多器官功能衰竭等严重并发症的发生率[6]，引流导致的手术延期并未降低手术切除率和生存时间[7]。 造成这种观点偏差有一个重要原因：多数研究难以对不同程度黄疸进行分层并进行前瞻性随机对照设计。权衡得失轻重，笔者在临床实践中，对于合并中度以上阻黄患者[8]、无论良恶性疾病，始终坚持先行减黄的原则。从本项研究来看，成熟的PTCD和ERCP团队实施减黄操作安全可行，少数患者引起的胰腺炎、胆管炎、局部出血都在保守治疗后恢复。 采用PTCD外引流、还是ERCP支架内引流，也是争论已久。一项纳入433例患者的Meta分析认为，选择ERCP减黄者，术后死亡率、胆管炎及胰腺炎发生率均高于PTCD组[9]，且术后切口感染增多。多项研究提示，PTCD组具有成功率高、效率高、总体并发症少的优势[10,11,12,13]，尤其适用于高位梗阻患者，但存在更高的种植转移和电解质紊乱风险[14,15,16]。本次研究结果提示，引流相关并发症、减黄效果无显著差异，ERCP组发生3例PEP在合理和可控范围。PTCD组引流效率更高、术前减黄时间短、费用更低，经过术前积极观察和调整，并未产生明显电解质紊乱和营养不良。 努力减少吻合术后胆漏、继发腹腔感染、脓毒血症、胆管狭窄等并发症，尤其要避免需二次手术的C级胆漏，是促进患者围手术期顺利康复的关键议题。有文献报道胆漏发生率为4%~20%[3,17]，术前低蛋白血症、胆红素增高[6]、胆汁性肝硬化、既往胆道手术史、胆管局部炎症均是术后胆漏的危险因素。努力改善全身状态和局部炎症后，最重要的就是精进吻合技术，选择恰当的吻合方式、缝线、引流策略。笔者回顾专家共识并结合自身经验，总结为以下几点：第一，适时选择吻合方式。对于胆管直径小于5 mm、位置深、纤维瘢痕组织较多的情况，推荐间断吻合。对于直径大于12 mm、胆管水肿或组织松脆时，首选连续缝合[18]。也可实践'降落伞'式一针法吻合，以获得更好的视野和缝合效率[19]。对于扩张增厚胆管，一些单位尝试吻合器下胆肠吻合，缩短吻合时间、减少了术后胆漏发生率[20]。第二，保护胆管血供很重要。胆管断端减少电凝，以可吸收线缝扎止血；不要过度游离胆管后壁(1 cm以内)，保护后方门静脉和右肝动脉[21]。缝合针距2~3 mm，边距1.5~2.0 mm，过于紧密将造成缺血后胆漏。第三，合理选择缝线，笔者首选4-0可吸收PDS线，尽量外翻缝合，减少术后挂线结石或吻合口狭窄；对于管径较大、胆管壁增厚的情况，可吸收倒刺线也是安全、高效的选择[22]。第四，维持术野清洁，横断胆管后以无损伤血管夹夹闭，减轻腹腔污染。充分游离空肠输入袢，力求吻合口处于无张力状态。 关于胆肠吻合术中是否需要T管支撑引流的问题，有学者认为，对于扩张胆管行吻合术无须常规留置T管，胆漏发生率与直接吻合无异[23]。但对细口径胆管，吻合口易水肿、缺血，引起术后胆漏或狭窄、胆红素上升，尤其在肠蠕动尚未恢复、输入袢压力高时，胆道支撑外引流有效缓冲了吻合口压力，减少了围手术期并发症[24]。T型管可经吻合口、从输入肠袢引出，但腹腔镜下操作不便[24]；也可直接在吻合口上方戳孔引出、简便易行[25]，笔者针对ERCP塑料支架减黄患者，术中拔除支架后，采用这种T管留置方式。PTCD组术中适当调整头端单猪尾位置，妥善固定即可，与ERCP联合T管组一样，均未产生需要二次手术的严重胆漏或腹腔感染，提示外引流在胆肠吻合术中具有重要的保护意义。本次研究表明，PTCD组术后体液流失更少，且窦道从术前开始逐步形成、可以更早拔管，术后康复时间更短，是一种可靠、更优的围手术期保护手段。 4 小结 综上所述，对于中度以上梗阻性黄疸患者行胆肠吻合术，PTCD或ERCP联合术中T管引流均是提升围手术期安全性的有效手段。PTCD引流策略更加便捷、经济，在促进患者快速康复方面具有优势。 |
|
|
