如何治疗“顽固的”甲亢突眼？分这三步走

小明，最近遇到一个甲亢突眼的病例，已经有3~4年了，但是突眼还是很明显，是否需要用激素治疗？

同桌的你

小明课堂

那要看突眼是否处于活动期，严重程度怎么样。

老实说，Graves眼病(Graves’orbitopathy,GO) 是Graves病最主要的甲状腺外表现，其治疗尤其是重度眼病的治疗一直是困扰临床医生与患者的医学难题之一。今年3月份，EUGOGO联合欧洲甲状腺协会还发布了最新版的Graves眼病治疗指南。

今天我将结合此版指南，以及甲状腺私教课中关海霞和李焱教授的讲解，给大家分享一下Graves眼病的治疗。

第一步 

鉴别诊断：突眼是否由甲亢引起？

突眼不一定是由甲亢引起的，还有其他原因：如Cushing综合征，肥胖病，眼肌假瘤，眼眶炎症，球后占位，海绵窦动静脉瘘，等等。因此，当甲亢合并突眼时，要明确突眼是否是甲亢引起的。

 

思考：应该如何鉴别？

1.

常规检查：甲功，TRAb等：

① 甲功：超过90%患者为甲亢；但少数（<>

② TRAb：阳性，再结合临床表现及其他实验室检查，可明确Graves病的诊断。

2.

眼眶CT或MRI：如果是甲亢引起的突眼，眼外肌会呈梭形肿胀，框后脂肪组织体积较大。如果是其他原因引起的突眼，不会出现这种表现

图1  双侧内直肌和下直肌的肌肉显著增大；

而视神经并未被压缩

图2  眼球突出；增大的外直肌和下直肌肌肉

图3  激素治疗后，突眼减轻，受影响的

眼部肌肉肿胀减轻

第二步：

评估眼病的活动度和严重程度

1. 如何评估GO的活动度？

GO活动性评估：CAS评分

1

自发性球后疼痛

2

凝视或眼球活动时疼痛

3

眼睑充血

4

结膜充血

5

眼睑水肿

6

结膜水肿

7

泪阜或皱襞炎症

非活动性GO

CAS<>

活动性GO

CAS≥3

   

2.  如何评估GO的严重程度？

  

轻度GO

中重度GO

眼睑回缩(mm)

<>

≥2

眼球突出程度(mm)

<>

≥3

软组织损害

轻度

中重度

复视

一过性或不存在

非持续或持续性

角膜暴露

无

有

注：以上5项，只要符合1项，就可诊断为中重度GO。

极重度(威胁视力)GO：视神经病变(DON)和(或)伴角膜脱落。

 

因此，需要医生很认真的做检查。

第三步：

选择治疗方案

思考：什么时候需要使用激素？疗程多少？

 

1.

轻度：

无论活动与否，都不是糖皮质激素应用的适应症。建议局部治疗，控制危险因素，当严重影响生活质量时，活动性患者可予以免疫抑制治疗，而非活动性患者可以进行手术治疗。

 

控制好甲状腺功能；戒烟；保持眼部卫生，可局部使用眼药水；避免强光；好好休息，夜间睡眠时可带眼罩，床头抬高以降低眼压。

2.

中重度：

有使用糖皮质激素的指征，但活动性突眼时效果更佳，获益更大。但目前国内外关于甲状腺相关眼病的治疗，并没有一个大家都公认的冲击治疗方案。

 

目前国内主要有两个最主要的治疗方案: 

① 第一周，500mg甲强龙隔天冲击连用三次，停用两个星期后观察，如果症状明显好转，就继续用这种方案，如果没有明显改善，说明甲强龙无效。（中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授推荐）

②上海交通大学医学院附属瑞金医院主张的最佳的“周方案”治疗方案：甲强龙冲击治疗，500mg 每周一次冲击持续6周，继以250mg 每周一次冲击持续6周；共12周，每周1次，甲强龙共4.5g。江苏省中西医结合医院的刘超教授也是主张这一冲击方案。（上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士团队的科研成果，并作为此版指南的循证医学数据。）

 

指南推荐：

大剂量静脉糖皮质激素作为中重度活动性眼病的一线治疗。其中大多数患者推荐中等剂量（累积剂量4.5g）的甲基泼尼松龙周脉冲治疗，严重患者可予以高剂量（累积剂量7.5g）周脉冲治疗。静脉糖皮质激素治疗前需排除禁忌症，目前指南建议一般情况下疗程不超过12周，累积剂量不超过8g。早期（2周内）治疗反应对最终治疗效果具有预测性，治疗期间临床医师可权衡糖皮质激素的利弊调整方案。

 

对于非活动性的中重度眼病，如患者视功能或生活质量严重受到影响，病情稳定至少6个月后可接受整复手术治疗。

 

预后如何？

约50%~70%的患者，使用糖皮质激素后症状会得到改善，其中约10%~30%者可能复发。

 

若激素治疗无效，或者复发，或者突眼明显但是无活动性，可考虑在疾病稳定期做框减压手术，或眼眶放疗术。 

3.

极重度：

无论活动性与否，需立即处理

指南推荐：

对于甲状腺相关视神经病变建议每周连续3日或隔日极高剂量静脉糖皮质激素治疗（每次500mg-1000mg甲基泼尼松龙），2周内反应不佳及时行眶减压术，如反映良好建议继续周脉冲治疗。

思考：为何要戒烟？

研究显示:

1. Graves病吸烟者发生GO的概率远大于不吸烟者；
2. 吸烟者的GO严重程度高于不吸烟
3. 吸烟的GO患者，进行碘131治疗后，突眼加重；
4. 吸烟的GO患者，进行碘131治疗后，突眼加重；
5. 戒烟会降低突眼和复视的风险。

 

因此，无论是指南还是临床专家，都强度戒烟在眼病管理中的重要性。 

 

思考：如果患者眼病的病程超过三四年，处于活动期的，是否还可以进行激素冲击治疗？

如果超过三年四年的眼病，没有活动期则不需要激素处理，只能选择外科手术干预。

 

如果经过严格的CAS评分，仍处于活动期，此时应根据眼病的严重程度选择是否处理。具体方案上面已详述。

 

因此，病史长短与眼病的活动性以及严重程度并不是完全的一致性。但一般来说，眼部半年之内的肯定是活动期，半年之后还是不是就需要判断。

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参考文献：

1. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016 Mar;5(1):9-26.

2. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2009;360:994-10