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本期主题：Graves眼病 
小明，最近遇到一个甲亢突眼的病例，已经有3~4年了，但是突眼还是很明显，是否需要用激素治疗？   同桌的你  小明课堂  老实说，Graves眼病(Graves’orbitopathy,GO) 是Graves病最主要的甲状腺外表现，其治疗尤其是重度眼病的治疗一直是困扰临床医生与患者的医学难题。 今天我将结合2016最新Graves眼病指南，给大家分享一下Graves眼病在实际临床中的诊治。 第一步 明确诊断：突眼是否由Graves病引起？ 突眼不一定是由甲亢引起的，还有其他原因：如Cushing综合征，肥胖病，眼肌假瘤，眼眶炎症，球后占位，海绵窦动静脉瘘，等等。因此，当甲亢合并突眼时，要明确突眼是否是甲亢引起的。
需要进行哪些检查？ 1. 明确Graves病的相关检查：甲功，TRAb等 ① 甲功：超过90%患者为甲亢（FT3、FT4 升高，TSH 降低）；但少数（<> ② TRAb：阳性，再结合临床表现及其他实验室检查，可明确Graves病的诊断。 ③ 甲状腺B超：甲状腺肿大 2. 眼科检查：眼眶CT或MRI 如果是甲亢引起的突眼，眼外肌会呈梭形肿胀，框后脂肪组织体积较大。如果是其他原因引起的突眼，不会出现这种表现  图1 双侧内直肌和下直肌的肌肉显著增大； 而视神经并未被压缩  图2 眼球突出；增大的外直肌和下直肌肌肉  图3 激素治疗后，突眼减轻，受影响的 眼部肌肉肿胀减轻 GO的诊断标准是什么？ 目前GO 的诊断有Bartly、Frueh 和Gorman 等标准，其中Bartly 标准最常用。
Bartly 诊断标准： (1) 存在眼睑退缩：只要合并以下体征或检查证据之一可做出诊断：①甲状腺功能异常；②眼球突出；③视神经功能障碍。包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，而无法用其他病变解释；④眼外肌受累，眼球活动受限。
(2) 缺乏眼睑退缩：须具备甲状腺功能异常，还应有以下体征之一：①眼球突出;②眼外肌受累或视神经功能障碍。
(3) 排除其他眼病引起的类似体征:少数甲状腺功能正常，缺少典型眼征的GO 以及单侧突眼的患者必须和其他疾病进行鉴别，如：眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等。 第二步： 评估眼病的活动度和严重程度 1. 如何评估GO的活动度？ GO活动性评估：CAS评分 1 自发性球后疼痛 2 凝视或眼球活动时疼痛 3 眼睑充血 4 结膜充血 5 眼睑水肿 6 结膜水肿 7 泪阜或皱襞炎症 非活动性GO CAS<> 活动性GO CAS≥3 2. 如何评估GO的严重程度？
轻度GO 中重度GO 眼睑回缩(mm) <> ≥2 眼球突出程度(mm) <> ≥3 软组织损害 轻度 中重度 复视 一过性或不存在 非持续或持续性 角膜暴露 无 有 注：以上5项，只要符合1项，就可诊断为中重度GO。 极重度(威胁视力)GO：视神经病变(DON)和(或)伴角膜脱落。
因此，需要医生很认真的做检查。 第三步： 评估患者的其他情况 1. 一般情况 2. 甲状腺功能状态 3. 吸烟史 4. 是否存在使用激素或免疫抑制剂禁忌症 第四步： 制定治疗方案 1. 所有GO患者都需要的基础治疗 戒烟 尽快恢复正常的甲状腺功能：抗甲状腺药物，碘131，手术 2. 眼部的防护措施 外出时可佩戴太阳镜减轻强光对眼部刺激 人工泪液防止眼球干燥和局部不适症状 存在眼睑闭合不全的患者夜间可用油膏及湿房镜避免角膜病的发生 部分复视患者可通过配戴三棱镜矫正复视 3. 轻度GO患者 在一般治疗的基础上可以随访观察 无论活动与否，都不是糖皮质激素应用的适应症 对部分轻度GO 患者，硒治疗可能有效 对于稳定的处于非活动期的患者可行整复手术 4. 活动性中重度GO患者 糖皮质激素（全身用药）是最常用及疗效肯定的治疗方法，静脉给药优于口服 眶周注射激素减少了全身应用激素所带来的不良反应，可能对改善眼球的活动度，改善复视，特别是非持续性复视效果较好，但存在损伤周围组织的风险，并非临床常规治疗手段 激素治疗效果不佳或无效时，可考虑：眼眶放疗，口服糖皮质激素联合环孢素，利妥昔单抗，眼眶减压术 * 具体治疗方案见本期头条：全方位解读全球首部Graves眼病临床管理指南 5. 非活动性中重度GO患者 如患者视功能或生活质量严重受到影响，病情稳定至少6个月后可接受整复手术治疗。 6. 威胁视力的GO（极重度） 无论活动性与否，需立即处理 小结：Graves 眼病的处理流程图 回到本期开篇提出的问题： 如果患者眼病的病程超过三年四年，处于活动期的，是否还可以进行激素冲击治疗？
如果眼病病程超过3~4年，非活动期则不需要激素处理，只能选择外科手术干预。
如果经过严格的CAS评分，仍处于活动期，此时应根据眼病的严重程度制定治方案。 参考文献： 1. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016 Mar;5(1):9-26. 2. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2009;360:994-10 猜你喜欢 1.怎么才能把Graves病的特点刻到脑子里？  2. 一文读懂抗甲状腺药物的不良反应  3.治疗甲亢，碘131何时出手？怎么出手？ 4.找到甲状腺毒症的原因，这事得说明白 5.梅奥Bahn教授：解读2016年ATA甲亢指南 问卷调查： 猜你饿了 ● END ● |
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