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近日，GOLD官网发布了 2017版慢阻肺诊断、治疗与预防全球策略，为慢阻肺的诊疗提供了全球视野。同时针对不同患者的病情，针对性进行个体化治疗也是十分重要的。如何将GOLD策略指导与中国临床的实践结合起来，是我们值得深入探讨的话题。 来源：医学界呼吸频道 2016年11月16日, GOLD官网发布了2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议： COPD诊断、治疗与预防全球策略1。此次更新版对多个章节进行了更新，主要更新要点见表1。
本次更新对慢阻肺的定义进行了修改，新的定义调整为：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。 虽然此次定义中没有提及炎症，但在导致气道和肺结构异常以及全身效应的病理机制阐述中仍然包括炎症，炎症仍然是慢阻肺的重要病理机制。
另一项较大的更新为，在慢阻肺的综合评估中， ABCD组评估工具使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。研究显示2，不论是肺功能分级还是ABCD分组，随着级别的升高，死亡率也越高。 4年后，GOLD A组中的7.4%患者死亡，GOLD D组中18.8%患者死亡，相比之下，肺功能II级患者有10.7%死亡，肺功能IV级中有 33.5%患者死亡。在预测死亡率方面，ABCD评估工具效果不如肺功能分级。急性加重史在ABCD评估工具中的作用更加凸显。 （点击图片可放大查看） 新版GOLD基于多项近期LABA/LAMA的联合制剂的研究，对LABA/LAMA的治疗方案进行了推荐。 （点击图片可放大查看） 然而这些研究中，大多数研究入组的患者不包括急性加重2次的患者，只有一项研究中入组了急性加重2次的患者。 一项头对头的非劣效性研究3，比较了LAMA/LABA复方药物格隆溴铵/马来酸茚达特罗每日1次给药，与ICS/LABA复方药物沙美特罗/氟替卡松每日2次给药，对于急性加重发生率的影响。入组患者为中度至重度COPD患者，有一次或以上急性加重史(GOLD B & D)。格隆溴铵/马来酸茚达特罗达到了非劣效性的主要终点，并在关键次要终点所有急性加重发生率上较沙美特罗/氟替卡松更优，治疗1年所有急性加重发生率降低11%。 但需要指出的是，该研究入组的患者将近80%在过去12个月中急性加重没有超过2次，而亚组分析进一步显示该研究中19.3%的患者在过去12个月中有过2次或以上中重度急性加重， 在这些患者中，LAMA/LABA并没有显示优效4，提示LAMA/LABA的优势可能在治疗非频繁急性加重的患者人群。 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识5指出，AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分，中国慢阻肺患者每年约发生0.5-3.5次的急性加重。一项在全国11家医院进行的多中心问卷调查6，共收集有效问卷1698份，结果显示，调查的患者中过去1年平均急性加重次数为2次。由此可见，中国患者中相当一部分患者在过去一年中急性加重≥2次，应予以关注，降低其急性加重风险。 一项Meta分析7，纳入了15项随机、双盲研究的7814例慢阻肺患者，评估ICS/LABA单一吸入装置与ICS单药治疗成人慢阻肺患者的疗效，主要终点为急性加重、死亡率和肺炎。结果显示，ICS/LABA相比ICS单药，急性加重相对减少13%(RR=0.87,95%CI: 0.80-0.94)； 另一项Meta分析8，共纳入14项随机、双盲研究的11794例重度慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸入装置与LABA单药治疗成人慢阻肺患者的疗效，主要终点为急性加重、死亡率和肺炎。结果显示，ICS/LABA相比LABA单药，急性加重相对减少24%(RR=0.87,95%CI: 0.80-0.94)。 包含ICS的治疗方案对于有急性加重史的患者来说仍然是十分重要的。目前我国尚无LABA/LAMA上市供临床使用，也没有大样本LABA/LAMA的中国人群的临床研究。因此，根据我国慢阻肺的临床特点、依据在临床已广泛验证所获得的经验进行个体化的临床治疗将更符合临床实际，让患者得到最优化的治疗。 结语： 2017 GOLD的发布为慢阻肺的诊疗提供了全球视野。多个章节的内容进行了更新。其中定义的更新中虽然没有提及炎症，但在病理机制中仍然包括炎症。炎症仍然是慢阻肺的重要病理学机制，抗炎治疗仍然有着重要的地位。针对不同患者的病情进行个体化治疗十分重要，需要将GOLD诊治策略与中国临床的实践结合起来。中国患者过去1年平均急性加重次数为2次，有相当一部分在过去一年中急性加重≥2次。LAMA/LABA在急性加重≥2次的患者中没有显示出降低急性加重风险的优效性，提示LAMA/LABA的优势可能在治疗非频繁急性加重的患者人群。多项循证研究证实，ICS/LABA显著降低有急性加重史患者的急性加重风险。 参考文献： [1]Global Strategy For The Diagnosis,Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2017) [2]Goossens LM et al. BMC Pulm Med 2014;14:163 [3]Wedzicha JA et al. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34 [4]Wedzicha et al. (2016) N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1516385 [5]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版) [6]陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-75 [7]Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD006826 [8]Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829
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