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烧心、胃反酸——这是胃食管反流病（GERD）的最常见的症状。
胃食管反流病是非常常见的消化道疾病，其患病率呈逐年上升的趋势。[1]
对于胃食管反流，大多数人的理解是这样的： 胃中的胃酸太多了，反流到了食管中。胃酸的化学作用腐蚀了食管，从而引起了烧心的症状。
我们之前说过，存在反流，不意味着胃酸一定过多。 反流往往是食管下括约肌（LES)——阻止胃中物质进入食管的屏障——无法正常地工作所引起的。 当食管下括约肌无法正常地挡住胃液时（比如小肠细菌过度发酵，导致胃内气压过高），胃内容物就会进入食管。 
事实上，胃酸过少所伴随的小肠细菌过度生长恰恰可能造成胃食管反流。[2]
不过，当胃酸接触了食管，真的就会马上引起烧心吗？ 食管能够耐受强酸事实上，食管上皮组织对强酸有着很好的耐受。
在历史上，曾有过一种叫「伯恩斯坦测试」（Bernstein test）的测试方法。
这种测试方法是这样进行的： 首先向受测者的鼻子中插入一根直达食管的管子。
在管子插入后，向管子中注入盐酸。这样一来，就能模拟胃酸反流到食管的状态。
结果怎样呢？
所有的健康受试者都无法感觉到烧心或者反酸的症状
——甚至没有任何疼痛，即使是在连续滴注盐酸的半小时后。[3] 在老鼠试验中发现，将老鼠的食管直接接到十二指肠上（这样胃酸就能随意地进入食管了），需要花上三周的时间才能让老鼠的食管表面出现损伤。[4]
基于这个现象，这项动物试验的研究人员Stuart Spechler表示： 医学院的课本上说：食道反流症是胃酸腐蚀的结果——而这根本就说不通。
化学损伤会立马产生——你把强酸倒在手上，你肯定不需要等一个月才能看到受伤的结果。
可见，烧心不是由胃酸直接导致的。
那究竟是什么引起了这种症状？ 烧心的背后是炎症在试图让老鼠患上胃食管反流病的试验中观察到，在开始的很长一段时间里，和胃酸直接接触的食管表面并不会出现损伤。 真正的损伤是从食管粘膜的最下层开始的。
——基底细胞（表皮的最下层）是最先出现炎症性病变的部位。 炎症自内而外地蔓延，随着时间的推移，表面的细胞才受到波及，最终呈现出消化内镜可以看到的食管炎。 在人体试验中也发现，让长期服用抑酸药物（PPI）的反流性食管炎患者停药，在停药后的一到两周内，患者们就出现了严重的烧心和反酸的症状。 对患者的食管粘膜进行活检后发现：他们的食管出现了发炎；但，病变的部位出现在食管的基底细胞——而食管的表面细胞没有出现损伤。[5] 也就是说，炎症是从内到外发展的，而胃酸并不会直接损害食管的表面。 为什么会出现这样的现象？ 事实上，短期地接触胃酸和胆汁，人类食管细胞不会受损。
不过，胃酸会促使食管细胞分泌促炎症性细胞因子（白细胞介素-8和白细胞介素-1β）
。
这些炎症性细胞因子会吸引大量的炎症细胞，从而造成局部的炎症反应。炎症反应自内而外地扩散，最终反映到了食管表面。 因而，许多胃食管反流的患者在胃镜下找不到可见的损伤，而进行组织活检时却发现了炎症病变——因为炎症是从内到外的。[6] 从某种程度上来说，胃食道反流症更像是一种自身免疫病。 胃酸出现在了不该出现的地方，食管细胞认为自己受到了敌人的威胁，于是发起炎症的攻势。而炎症就造成自身组织的损伤——这恰恰就是烧心的根源。 简单地讲，胃食道反流症不是由胃酸侵蚀造成的，而是由炎症反应所导致的。 即，「烧心」的本质是炎症。 理解了这点，许多曾让人迷惑的问题都能够轻松地找到答案。 PPI，不仅仅是抑酸药物。治疗胃食道反流病，最常用的药物就是质子泵抑制剂（PPI，比如奥美拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等等）。 你应该知道，PPI是非常强效的抑制胃酸的药物，它比H2受体拮抗剂（如法莫替丁）的抑酸效果强5-10倍。 但即便如此，50%的胃食管反流患者在使用PPI后，反流到食管中的胃酸仍然是过多的。[7] 不过，神奇的是，即便还存在病理上的异常反流，这些用了PPI的患者能获得很大的症状缓解。 既然不是阻止了胃酸反流，那PPI是怎样起到缓解症状的效果的呢？ 「烧心」的本质是炎症——嗯，PPI能减轻炎症反应。 我们刚才说过，食管细胞与胃酸等外界刺激接触后，会释放炎症性的细胞因子。而PPI却可以抑制炎症性的细胞因子（白细胞介素-8）的分泌。 很有可能，恰恰是因为这种抗炎症特性使得PPI发挥了缓解症状的效果——即便它不总是能有效地抑制反流。 那些不存在反流的「烧心」诊断胃食管反流病，会用到「食管24小时PH监测」这种检测手段。
这种检测方法可以探测食管暴露于胃液的时间和次数。
如果超过一定的时间或次数，则可判定存在异常的反流。 没错，大多数有烧心症状的患者存在过长的胃酸接触时间。
但大多数不意味着全部——接近一半的存在烧心症状的患者不存在异常的反流；也就是说，他们不存在过量的胃酸与食管接触。 我们已经知道「烧心」的本质是炎症，而跑错地方的胃酸仅仅只是一种可能诱发细胞炎症反应的物质。 看看那些喝奶后吐酸水的小孩子们，我们不难发现，牛奶也常常是引起类似炎症反应的元凶。[8] 事实上，过敏的食物、不耐受的食物、细菌毒素（由食管菌群失调带来）、麸质、一些促炎症的食品添加剂……都可能成为炎症的导火索。[9] [10] [11] 而只盯着胃酸看，怎么会想到这些东西也能造成烧心？ 这意味着什么？在大多数情况下，胃食道反流病可以通过膳食和生活方式的改变得到很好的改善。——克里·邓巴 Dallas Veteran Affairs 医学中心 医生
既然炎症是烧心背后的导火索，那么自然而然的，我们能得到两个重要治疗的策略： ①让食管避免接触诱发炎症反应的物质。
这不仅包括反流的胃酸，还包括致敏的食物和细菌毒素。 这意味着你需要找到导致胃酸反流的根本原因，这可能是食物不耐受、慢性的炎症或是细菌的过度生长。与此同时，你需要避免过敏或不耐受的食物，以防止炎症的发生。 在必要时，你可能需要在医生的指导下合理地使用一些药物——对抗反流或是治疗感染。 ②减轻炎症反应。 为了得到真正的治愈，你需要减轻身体中的炎症反应。而以下，是你可以做的。 吃真正的食物。避免过度加工的食品、种子植物油、麸质等加重炎症反应的食物。（详见：无麸质饮食2.0食物列表） 吃omega-3脂肪酸丰富的食物，比如海鱼、海虾、猪脑。 在膳食中加入一些抗炎症的香料，比如姜黄、生姜和肉桂。 管理好压力。进行冥想、深呼吸训练能够帮助你减轻炎症。（详见：压力管理处方）
最后，再来回答标题的问题：胃酸真的会直接引起烧心吗？ 不会，至少不是直接的。
因为，烧心的不是酸，烧心的是火火火。 —End—
【参考文献】 【1】Katz, P. O., Gerson, L. B., & Vela, M. F. (2013). Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The American journal of gastroenterology, 108(3), 308.
【2】Ardatskaia, M. D., Loginov, V. A., & Minushkin, O. N. (2013). Syndrome of bacterial overgrowth in patients with the reduced stomach acid secretion: some aspects of the diagnosis. Eksperimental’naia i klinicheskaia gastroenterologiia= Experimental & clinical gastroenterology, (12), 30-36.
【3】Barlow, W. J., & Orlando, R. C. (2005). The pathogenesis of heartburn in nonerosive reflux disease: a unifying hypothesis. Gastroenterology, 128(3), 771-778.
【4】Souza, R. F., Huo, X., Mittal, V., Schuler, C. M., Carmack, S. W., Zhang, H. Y., … & Spechler, S. J. (2009). Gastroesophageal reflux might cause esophagitis through a cytokine-mediated mechanism rather than caustic acid injury. Gastroenterology, 137(5), 1776-1784.
【5】Dunbar, K. B., Agoston, A. T., Odze, R. D., Huo, X., Pham, T. H., Cipher, D. J., … & Spechler, S. J. (2016). Association of Acute Gastroesophageal Reflux Disease With Esophageal Histologic Changes. JAMA, 315(19), 2104-2112.
【6】Savarino, E., Zentilin, P., & Savarino, V. (2013). NERD: an umbrella term including heterogeneous subpopulations. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, 10(6), 371-380.
【7】Milkes, D., Gerson, L. B., & Triadafilopoulos, G. (2004). Complete elimination of reflux symptoms does not guarantee normalization of intraesophageal and intragastric pH in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). The American journal of gastroenterology, 99(6), 991-996.
【8】Yukselen, A., & Celtik, C. (2015). Food allergy in children with refractory gastroesophageal reflux disease. Pediatrics International.
【9】Price, S. F., Smithson, K. W., & Castell, D. O. (1978). Food sensitivity in reflux esophagitis. Gastroenterology, 75(2), 240-243.
【10】Yang, L., Lu, X., Nossa, C. W., Francois, F., Peek, R. M., & Pei, Z. (2009). Inflammation and intestinal metaplasia of the distal esophagus are associated with alterations in the microbiome. Gastroenterology, 137(2), 588-597.
【11】Nachman, F., Vázquez, H., González, A., Andrenacci, P., Compagni, L., Reyes, H., … & Sánchez, I. P. (2011). Gastroesophageal reflux symptoms in patients with celiac disease and the effects of a gluten-free diet. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 9(3), 214-219.
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