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急性脑梗塞是导致中国人死残的主要原因之一，如何对其进行安全有效的治疗是一个重要的临床课题。1995年及随后的研究显示在一定的时间窗内静脉应用溶栓药物能够让患者总体上收益，取得了里程碑式的效果，但是仍然很多患者没有效果，也有一部分患者发生出血转归。之后的各种血管内治疗的尝试，没有明确提示介入治疗的效果更佳。2015年多个高级别的研究提示，应用支架类取栓装置的治疗效果明显好于单纯静脉溶栓，但也有一定数量的患者发生出血等的不良事件。如何快速甄别患者，在有效的时间窗内采用相应的安全有效措施是我们面临的难题。 （CT平扫，CTA和CTA原始图像，CTP）能够很短的时间获得大量的信息，包括脑组织梗塞面积，脑血管和侧枝循环的状况以及神经细胞坏死及缺血的的状况（组织窗），通过这些信息我们能够对每一个患者的状况做出快速的评估，从而采取相应的治疗措施，做到治疗的个体化。但在临床应用时是否能够完全满足工作的需求还需要验证。本文介绍唐都医院神经外科采用该影像系统指导急性脑梗塞的治疗的初步经验和体会。 所有缺血急性发作12小时以内患者，无论年龄，性别、症状、体征、症状程度，在取得患者和/或者家属同意的前提下均纳入诊治的范围。常规操作上仍然遵循4.5小时时间窗的概念，在时间窗内尽量完善CT全部检查，但是只要明确梗塞诊断，尽早时间开展有效治疗；对于发病时间超过4.5小时患者，必须完成CTA和CTP检查，基于客观原因无法完成CTA和/或CTP检查的，通过DSA和CTA原始图像判定侧枝循环的状况。图像采集的步骤和方法：常规CT平扫，排除出血和大面积明确梗死后，立即行CTA和CTP检查，后二者的检查通过一次注射造影剂一次性采集图像，二期分别重建完成。
（1）没有半暗带的患者均不进行积极的开通治疗，无论是静脉溶栓或者机械开通，大面积梗塞，保守或外科治疗，面积较小的患者给予常规药物保守治疗； （2）存在半暗带的患者采取不同的策略，末梢、分支、小支或穿支血管引起梗塞，静脉溶栓；大血管闭塞，具有大半暗带，小坏死灶考虑机械开通治疗，大坏死的药物保守治疗。 因各种原因无法取得组织窗的患者，在普通CT的基础上重点观察血管状况，（1）大血管闭塞，关键在于侧枝循环，对于侧枝好的可以积极进行开通治疗；侧枝循环不佳的患者，慎重进行开通治疗； （2）小支血管梗塞的患者，静脉溶栓或者药物保守治疗。
2015年12月-2016年5月间共接收符合要求的急性脑梗塞62例患者，其中53例患者接受CT影像和/或者DSA的评估，35例患者按照评估接受相应的治疗，8例患者未按照要求但是接受自行选择的治疗，其它10例患者因各种原因没有进行治疗。
图1 46岁男性患者突发右侧肢体运动不能和失语2小时，头颅CT未见异常，CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，顶叶供血远端侧枝循环不佳，CTP提示较大坏死体积，行单纯药物保守治疗，3天复查头颅CT提示大面积脑梗塞和少量出血。 图2 54突发左侧肢体偏瘫，头颅CT未见异常情况行CTP检查未见明显的坏死灶，CTA提示右侧大脑中水平段闭塞，远端代偿血管良好，DSA提示右侧M1段闭塞，一次拉栓，血管再通，存在原发性血管狭窄，观察20分钟未闭后，二期治疗，患者彻底恢复。 图3 62岁男性，因其它疾病行全麻手术，术后不醒，右侧肢体偏瘫，头颅CT未见异常，DSA提示双侧颈内动脉闭塞，血供通过椎动脉代偿供应，左侧代偿不良，考虑后果不佳，在家属及对方医疗单位强烈要求下开通左侧颈内动脉，术后12小时复查CT大量出血。 如何在尽量短的时间内对急性脑梗塞患者采取正确的治疗措施是一个大的临床课题：对一部分目前医疗水平无法解决的患者，或者只需要简单药物治疗的患者，不过度医疗；对单纯药物治疗效果不佳，而又风险不大的问题采取积极的介入干预治疗，风险大的患者慎重介入干预治疗。本文通过我中心简单的病例结果回顾，根据短期内的结果，发现CT影像系统能够起到一定的作用，它能够在短时间内取得组织窗的结果和血管的结果，在不耽搁整个治疗时间进程前提下，根据结果能够区别患者：去除不需要积极干预的患者，确认单纯需要溶栓的患者，确认需要积极干预的患者并且对干预措施的风险做出预判。本文中几个典型病例从正面和反面验证了CT影像的作用。 但是由于应用时间短，检查方式的多样化，目前还无法得出确定性结果，尤其大部分患者都是完成手术时间不长，90天随访结果无法确认。实践中发现CT对后循环的梗塞推断价值相对有限，尤其是CTP有时无法看到异常，而CT对脑干急性期梗塞的敏感性早就收到质疑，因此对于后循环梗塞的意义目前存在较大的未知数。 CT影像系统（包括CTP的全部影像）对于前循环急性脑梗塞的治疗具有一定的指导意义，需要更多的病例和更完全的数据证实，但是对于后循环梗塞的意义有待确定。 中国神经时讯整理 内容来自365心血管网 |
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