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作者简介 陈琪,医学博士,中国人民解放军总医院南楼临床部老年心血管病研究所副主任医师,主要研究方向为冠心病及心律失常防治,现任《临床心电图学杂志》编委。 鉴于获得性性或先天性长QT综合征(LQTS)患者均有发生尖端扭转型室速(TdP)、室颤,甚至猝死的可能,因此心电图QT/QTc间期的测量与监测至关重要。目前常用的测量方法及心率校正公式都存在不同程度的误差,只有规范测量方法才能克服上述缺点,提高结果的精确性。而对于院内可能发生获得性LQTS及TdP患者,应进行严密的监测,以预防心脏事件的发生。本文结合近年发表的相关专家建议与共识,对QT/QTc间期规范化测量与监测的方法及临床意义加以简述。 QT/QTc间期的测算 心电图QT间期是指自QRS波起点至T波终点的时间间期,它代表了心室的除极和复极时间。目前,心电图QT/QTc间期测量与监测的方法包括手工测量、心电图机自动测量分析、电子分规以及全自动QT/QTc监测。 手工测量与心电图机自动分析QRS波起点和T波终点的选择:通常情况下,心电图的QRS波起点很易辨别,但是T波终点通常模糊不清,标准测量需选择T波振幅≥2 mm且T波终点清晰的导联完成QT间期测量。在T波终点难以确定的情况下,如出现双相T波或T波切迹、T波与U波重叠等时,需从T波顶点沿T波降支的最陡峭处划一条直线,其与等电位线的交点即可确定为T波终点。对于绝大多数患者,12导联同步心电图机可以自动、精确地确定QRS波的起点和T波的终点,并正确区分U波与T波,因此其测量结果精确而可靠。 测量导联的选择应用单导联描记的心电图进行QT间期测量时,临床医生应选取时程最长的QT间期,通常出现在V2、V3导联。但如果该QT间期较其他导联延长>40毫秒时,可能提示测量有误,应结合其他导联确定QT间期值。当TU波融合难以辨认时,通常选择aVR和aVL导联(U波不明显的导联)来测量QT间期。 对心电图机自动分析结果的校正多数情况下,心电图机自动分析的结果是准确的,但也可能出现不能准确判断T波终点的情况,此时需要临床医生进行手工测量校正。如1例先天性LQTS患者的心电图显示心率60次/分,但心电图机自动分析发生T波终点误判,据此测算而得的QT/QTc间期为412毫秒,但经手工校正(Ⅱ导联)后的实际QT间期则为640毫秒。此外,当患者存在心脏早搏等心律失常情况时,心电图机自动分析的心率多不准确,测算结果多不可靠,常需要经过手工测量校正。2009年美国新脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)发表的“心电图标准化与解析建议”也强调,应对心电图机自动分析的结果进行手工测量校正。 QTc间期的计算1920年,Bazett提出QT间期的校正公式,即QT/RR。同年,Fridericia提出采用QT/RR间期立方根的类似校正公式。但是当患者的心率较快时,上述2种方法测算的QTc间期可能都是错误的。新近有学者提出应用RR间期或心率的线性函数、幂函数校正QT间期,如此才能有效祛除心率对QT间期的影响,优于Bazett和Fridericia公式。“心电图标准化与解析建议”也建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期,而不用Bazett's公式。然而,目前推荐的计算公式尚未广泛应用于临床,建议采用心率60～80 次/分时的QT/QTc间期值。另外,RR间期变异较大(如心房颤动)时,不建议计算QTc间期。 特殊情况下的测量与校正①房颤时QT/QTc间期的测量:房颤时,心电图T波终点可能难以辨认,而且QT间期随不断变化的RR间期而改变,因此测量相对困难。一种解决方法是识别心电图中最短和最长的RR间期,计算各自情况下的QTc间期,取两者平均值;另一种解决方案是通过长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点的距离后,计算平均值,判断其是否>50%RR间期,此种方法虽然不能得出确切的QTc间期值,但可以初测其是否>500毫秒这一界限值。需要强调的是,应用抗心律失常药物转复房扑/房颤时,应尽可能确定患者在房扑/房颤发生前或发作时的QT/QTc间期,如已存在QT/QTc间期延长,应用药物转复时必须慎重。②束支阻滞时QT间期的测量:如果患者心电图的QRS波时限增宽(新发生的束支阻滞),则整个QT间期将出现延长。此时的测量QT间期的方法有两种,一种是通过测得的QT间期值减去束支阻滞发生前后QRS波时限的差值,另一种则是测量JT间期(自QRS波终点至T波终点的时间间期),从而将QRS波排除在测量范围之外。 规范心电图报告根据相关的建议与共识,心电图医生或临床医生在出具心电图报告时应注意以下问题:①手工测量时,需取3个连续而稳定的心动周期,计算QT/QTc间期的平均值;②单导联心电图测量时,应标明测量导联,以便随访监测;③注明QTc间期的计算公式;④如果测量的QTc间期结果不可靠或无法得出结果,需要说明原因,如是否存在心率增快或房颤等情况;⑤如果QT间期延长,应尽可能提醒临床医生最可能的原因或诱因,例如低钾血症、药物诱发等。 心电监测系统的电子分规心电监测系统可以提供电子分规来测量QT间期值。首先仪器自动识别QRS波起点和T波终点,然后用电子分规测量QT间期及其前一个RR间期值,并根据QT和RR间期值,自动计算QTc值。但由于电子分规依赖人工选择测量导联,并确定测量起点和终点,其误差与人工测量几乎相同。 全自动QT/QTc监测系统Helfenbein等报道采用床旁持续实时监护仪监测QT/QTc间期。首先需要设置基础值(取最初测量值或进行人工设定),随后设置测量QT/QTc间期的程序,通常测量1次,持续5分钟,如果QTc间期较基础值增加>60毫秒或连续3次测量QTc>500毫秒(约持续15分钟)时,监护仪将报警,提示QT/QTc间期延长。此种方法可以动态观察QTc间期的变化,测量的精确性较高,较以往测量方法有较大进步,然而目前并未广泛应用于临床。 院内QT/QTc间期的监测 对于院内患者,临床医生应综合评价患者发生获得性LQTS及TdP的风险,严格把握监测QT/QTc间期的适应证,选择不同时段描记心电图进行监测,或应用监护设备进行持续监测。 监测QT/QTc间期的适应证2010年3月,ACC/AHA发表的“预防院内获得性长QT综合征专家共识”推荐的适应证包括:①开始使用1种延长QT/QTc间期的药物;②具有潜在致心律失常作用的某种药物过量时;③所有蓄意服用过量药物者;④新出现的窦性心动过缓;⑤严重低血钾或低血镁。上述适应证强调既要掌握延长QT间期的药物,还要警惕各种延长QT间期的临床危险因素,包括老年、女性、器质性心脏病、应用利尿剂以及低血钾等。 其中抗心律失常药物是引起QT/QTc间期延长最重要的原因。例如,应用伊布利特转复房颤或房扑时,虽仅给药1次,但有研究提示,586例使用该药患者中有4.3%发生了TdP。除药物本身的致心律失常作用外,危险因素在引起TdP发作方面也起确定性的作用。例如,胺碘酮可均匀延长QT间期,因而不增加心室复极离散度,不增加TdP的发生风险,但如果患者同时存在多种诱发TdP的危险因素,仍可能发生TdP,此时不能仅仅归罪于胺碘酮延长QT间期的作用。 监测QT/QTc间期的时间段①确定监测时间段的依据:取决于药物的半衰期,是单次给药还是持续给药,QT/QTc间期需要多长时间内恢复至基线水平,心电图是否记录到QT间期延长相关的心律失常等。例如,应用伊布利特转复房扑/房颤时给药1次,仅有1例心律失常发生在静脉给药后1 小时内,3小时后无1例发生心律失常,因而无需再次监测QT/QTc间期。②监测时间段的选择:在临床广泛应用全自动QT/QTc间期测量程序之前,建议监测时间点包括用药前以及用药后8～12小时,药物过量时。如果发现QTc间期延长,则需要多次测量和记录QTc间期。例如前述患者房颤终止后,窦性心律心电图提示QT间期显著延长,并且存在TdP的预警性心电图表现,如联律间期较长的R on T室性早搏及短长短周期,此时临床医生应予以高度警惕,需持续监测QT/QTc间期及心律失常,并及时给予处置,预防TdP发作。 建立医院内测量与监测的统一规定虽然不同医院应用的心电图监测设备不同,但最重要的是在一所医院内建立测量与监测的统一规定,包括测量仪器、测量导联、确定T波终点的方法以及进行心率校正的公式等。同时,临床医生还必须坚持对每例患者在不同时间采用同一台心电图机、同一导联测量QT/QTc间期,尽可能由同一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程。 结语 心电图QT/QTc间期延长是可以被及时发现的,因此绝大多数获得性LQTS及TdP也是可以预防的,但在临床上还需依赖于重视规范化测量和应用测量精确性更高的全自动监测系统及时发现QT/QTc延长,依赖于掌握引起LQTS的药物及危险因素,依赖于把握监测的适应证及监测时间段,更依赖于临床医生提高对QT/QTc间期延长的重视程度,积极进行监测,并尽早给予处理。 |
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