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一、内镜案例 以上病例来源于网络报道。医院介绍“患者是某中学的老师，他怀疑自己有胃病，13号的时候来医院检查，15号上午10点钟做的胃镜，当时他要求麻醉，刚开始各项检查都是正常的，哪知道做完胃镜，拔掉管子后心跳、呼吸突然异常，经抢救无效于当天11点左右死亡”。 随后发生了医疗纠纷。我们不是要评论此事，而是为了引出我们今天的话题---内镜检查及治疗中法律风险。了解一下我们在内镜检查及治疗中需要注意的内容。 二、内镜诊治中的法律视角 1、沟通方面 知情同意书的签署。其实知情同意书的签署为所有医疗操作的基础和核心制度，多数医院即使反复强调仍时有发生不签同意书的情况。虽是小事，但“时有发生”还是要拿出来提一下。不签同意书的情况都不是不知道去签，而是出于某种原因，且这些原因多是不光彩都不愿说出来。 熟人看病。熟人尤其是关系比较好的朋友，来看病时可能就直接进入检查室进行检查，还要要求科室其他同事照顾好自己的朋友； 领导看病。不论是医院的卫生行政领导，还是政府机关部门的领导，作为我们直接或者间接的“上司”，总要给予从态度到时间到服务人员配置的全面安排，领导同志还有不少“前呼后拥”的随从或者保卫，往往从“阵势上”让我们难以按照正常的诊疗程序进行检查； 本院的同事。由于都是院内同一行业的专业人员，大家对平时的正规程序“心知肚明”，免去告知流程而直奔主题--“检查完能发现我有什么病”。 我相信上述情况在内镜检查时还是时有发生的，而且在基层医院和不太规范的大医院还是相当多的。总的来说这些都是“人情”。这些绝大部分检查都不会有问题的，但是如果一旦出现严重意外等情况则“惹祸上身”，到那时谁也无法云淡风轻的处理；就笔者代理医疗纠纷案例来看，虽然此类错误比较低级，但是仍然层出不穷。 《侵权责任法》第七章 第五十五条 ：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情及医疗措施，需要实施手术、特殊治疗、特殊检查的，应当及时向患者说明医疗风险和替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2、对内镜检查和治疗的风险没有预知或者无所顾忌 对内镜检查过程中出现严重的心肺疾病不能耐受检查的情况，大家都知道为内镜检查的禁忌症。一般医生警惕性比较高的，不过对于隐匿的心脏疾病或者隐匿少见病（如血液系统疾病--血友病等）如果没有注意，在检查过程中容易出现难以接受的并发症比如猝死或者不能控制的出血等，甚至体质虚弱的人可以出现穿孔等。这些都需要我们在检查及治疗前详细的询问病史以免出现意外情况难以收场。 3 对适应症和禁忌症的掌握不恰当或者不严格 对内镜下诊断及治疗的适应症，如果像书中所列那样就容易掌握了。实际临床工作比书中的复杂的多了，其中最容易出问题的便是相对禁忌症，很多情况可能需要判断尤其是需要高年资医生甚至主任判断后才能做出下一步治疗计划。比如心脏功能差（II-III级，甚至IV级），心律失常（频发室早，室早二联律），体质虚弱（恶液质），这些病人到底应不应该进行内镜检查需要上级医生判断。我想大多数级别较高的医院可能都做过，而且还可能也没有出过问题，甚至比这还严重的也做过都没事。不过确实有上述情况的病人在检查过程中出现猝死或者穿孔的病例。而且一旦出了问题则要按照医疗损害的责任划分进行赔偿。 4 其他: “小规则”：比如可能会有正常有操作的术前进行术前谈话签字，而实际却将签字谈话任务逐级下放，出现了“主刀交给主治，主治推给住院（医生），住院交给轮转，轮转的对进修医生说你去签字”的情况，这样可能会造成签字谈话的人员可能对内镜下的检查及治疗风险没有意识或者经验，这样的谈话和交代可能是刻板的，也很难真正让患者理解并得到同意。 “侥幸心理”：对于内镜下有犹豫的操作，比如息肉应不应该切、硬化剂应该用多一点还是少一点，单纯指南和教科书可能很难真正满足上述治疗效果，这种治疗往往会“治有大风险、不治也是问题”的两难局面。这是往往侥幸心理会引导操作者的操作步骤，觉得问题不大，因为以前类似案例成功的很多。不过侥幸心理在没有保护方案、没有上报、没有沟通的诸多危险因素下，”侥幸“失败的倒不少。如“孤军深入的骄兵”一样，为兵家大忌。 三、规避医疗风险的手段 高危患者术前做好风险评估。术前评估是规避医疗风险的重要手段。说到术前评估，不同的经验和资历、不同的研究方向的医生会有不同的评判倾向，所以“规范化培训”可能统一医生的对病人总体状况评判的能力，规范的病史采集和检查、尤其是了解心肺功能，凝血功能等用于评估患者的内镜检查及治疗风险是非常重要的。 适应症、禁忌症，术前讨论。适应症与禁忌症都是老生常谈，不过在绝对禁忌症上面出问题的很少，而总是在相对禁忌症上出问题的多。因为经验丰富的医生或者高年资医生想要挑战技术的“更高峰”，所谓“淹死的都是会水的，出现严重车祸的都是老司机”。所以需要明确适应症及禁忌症尤其是相对禁忌症，做到心中有数。术前讨论就包括了检查一下术前选择是否正确及术中意外情况的应对方案策略是否完整，不要走形式哦。 交代病情--医患沟通。交代病情是最有学问也最体现医生综合素质的环节。对病情的总体评估、操作的过程、常见风险和少见风险等，都应该用家属能够理解的语言来告知，而且还要看家属的反应如何。这项工作要想做得好就需要医生平时的历练和积累。高明一点的医生还要了解家属里的主要人员结构和重心，也就是“谁在家说了算”。对于一些有风险的检查和治疗如果非做不可，将操作危险及可能出现的问题如何规避、如何处理交代清楚，必要时上报医务科（处），相信真正的医闹毕竟是少数。 四、有关医疗纠纷的一点想法 我想到了我们院内会诊经常提出的讨论焦点--“这病人能不能-不做-”。有些操作不做，不代表你能力不行！而是充分的体现了您的识别能力！这也是对患者安全的保障！一个晚期恶液质病人，你不做，他也许能活一段时间，你一做，他立马经受不住打击，PASS了。 除了上面适应症与禁忌症选择欠妥之外，还有知情同意不全面或不签知情同意书，没有上报（上级医生及主管医务部门），没有意外情况应对准备等，都是出了纠纷进行法律责任认定的主要节点。也常常是我们医务人员的薄弱点。 医疗责任判定的冷冰冰与医疗经验的热情积累形成非常鲜明对比。出了问题之后医生的煎熬是只有当事医生和当事科室才能理解，而且容易将“事后回想当时再改进一点可能不会这样”的经验总结当作是自己的不足。但是“操作技巧的改进与积累”不是医疗责任判定的依据。医疗责任的判定就是上面常见的规章制度和流程。如果出了事故所有的关系都不好使了，法律是最低层次的道德，你触碰了法律的红线，也甭怨患者没有了道德，到时候你面临的风险不仅是关系反目，还有赔偿，金钱的损失！ 以上内容，个人搜集整理，科内学习之用，请勿作他用或恶意转载，谢谢！ 如想了解近期推送的内镜知识，请到“最近推送”中查找。 |
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