老年期痴呆症的病因病机及中医治疗
【关键词】 老年期痴呆症 老年期痴呆是一种以记忆障碍、认知障碍、人格改变为特征的脑退行性疾病 ［1］ 。近些年来，随着世界人口的老龄化趋势的加剧，老年痴呆的流行病学研究也已成为国内外研究的热点、重点。老年期痴呆为一组疾病，其中以Alzheimer Disease（AD）和血管性痴呆（VD）或多发性梗塞性痴呆为最常见的类型，约占总数80%左右，其他原因所致痴呆则为数不多。 1 现代医学对痴呆症病因病机的认识 1.1 老年性痴呆 （1）病因:①遗传因素:在老年性痴呆的病因中，研究最多且最为肯定的是遗传因素，约70%的AD发病与遗传有关。②年龄因素:随着年龄增大，患AD的可能性愈大。由于AD的基本病理表现为脑组织出现SP、NET和神经颗粒空泡变性，这些特异性改变与增龄有密切关切。③自由基的损伤作用:自由基损伤引起的神经细胞凋亡是导致AD发生的主要原因之一。氧自由基能促进β-淀粉样肽的聚积，使其在脑内过度活跃，导致神经元退行性变而发生AD。引起老年性痴呆发生的病因很多，还包括铝中毒、头颅损伤、免疫异常，脑淀粉样血管病，脑代谢障碍，维生素缺乏等。（2）病理:脑回弥漫性萎缩，以额、颞叶为重，脑室扩大。大脑皮层神经细胞减少，第Ⅲ层及第Ⅳ层大脑皮层的神经元减少更明显，其树状突变细，数量减少，分支减少，神经元表面的突触大量丧失。 1.2 血管性痴呆 （1）病因:①脑卒中相关因素:脑血管疾病是导致血管性痴呆发生的直接的肯定的致病原因。血管性痴呆的发生与脑卒中的性质、部位、大小、数量、脑卒中发作的次数以及是否伴有脑室周围白质病变有一定关系。②与脑动脉硬化及脑卒中有关的疾病:高血压病、心脏病、糖尿病、高脂血症、高粘血症等疾病是引起脑动脉粥样硬化的主要原因 ［2］ 。③脑萎缩:研究表明脑萎缩与痴呆的严重程度密切相关，但并不是VD的特异性直接危险因素，脑萎缩常与脑卒中相关因素，如梗塞面积大小、部位等共同影响，导致VD发生。引起血管性痴呆的病因还很多，包括遗传因素、年龄与性别因素、血流动力学异常、脑淀粉样血管病、免疫异常等，对这些因素研究目前也更加深入与广泛。（2）病理:血管性痴呆的病理改变因脑卒中的性质不同而存在差异。供应脑组织血液的大、小动脉及微动脉的粥样硬化、狭窄及闭塞是最基本的病理改变。MID患者常见大脑皮质供血的大动脉粥样硬化和闭塞，大脑皮质区可见多个片状的梗塞、坏死灶，并可累及到皮层下组织。大脑前、中、后动脉，丘脑穿通支动脉等动脉粥样硬化和闭塞，引起单个面积较大的梗塞、坏死灶时，常可伴有痴呆。同时，血管性痴呆的病理改变常可见到脑萎缩，脑室增大，沟回增宽。 2 中医学对痴呆症病因病机的认识 中医学通过长期的实践对痴呆的病因病机与治疗有了较为完整的认识。早在《黄帝内经》就对痴呆的临床表现与病因病机做了描述。《灵枢?海论》说:“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩瞀，目无所见，懈怠安卧。”又《灵枢?天年》亦曰:“六十岁，心气始衰、苦忧悲、血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误矣。”汉代华佗始称之为“痴呆”。明代的《景岳全书》，其中有“癫狂痴呆”专篇，对痴呆的病因、病机、症状和治法都有较详论述。清代陈士铎《辨证录》中亦有“呆病门”专论。到了近代，中医对痴呆进行了广泛的研究，极大地丰富了本病的病因病机证治内容，而且使本病诊治趋于系统化和规范化。 2.1病因 （1）年老体弱:年老之人因生理性肾虚，导致肾精不足，不能生髓而充养于脑，或因年老气血亏虚，脑神失养，而渐成愚呆之证。（2）情志所伤:若郁怒愤懑，或事不如愿，或久思积虑，或大怖惊恐等，都可使情志损伤，气机郁结，久生痴呆，或肝气郁结日久，横逆犯脾，痰浊内生，上蒙清窍，或气血运行不畅，瘀阻脑络而致本病。（3）饮食失调:酒食不节或嗜食肥甘，脾胃受损，痰浊内生，上蒙脑神，或脾胃虚损，久则气血生化不足，脑神失养而渐成本病。（4）中毒外伤:长期接触铅、银、汞、铝等，防护不善，或吸进一氧化碳、氯气等，损伤脑腑而使脑功能失常;或因跌仆撞击，伤及头部致瘀血阻窍而成痴呆。（5）久病迁延:此类患者原先多有癫痫、中风、狂证等病证，如狂证迁延，痰留不去，进而阻塞清窍而发此病。此外老年人长期心情不舒，离群索居，丧偶失子，或闲逸失度等都可诱发痴呆的发生。 2.2 病机 本病属神志病变，病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。本病有虚有实，但以虚为主，以实为标，临床多见虚实夹杂之证。老年以后，脏腑功能衰退，以肾虚、脾虚与心虚为主。因心、脾、肾等脏器虚损，气血化源无力，脑髓不足，脏器功能失调，久则气血津液运行失常，气机不畅为气滞，水湿不化则为痰阻，血运不利则为血瘀，气滞、血瘀、痰阻三者互为影响，脑髓受损，久则引起本病。本病在发生、发展过程中，其病机可相互转化。如脾肾亏损则气血生化无源，导致精髓更虚;痰阻日久，亦可致血行不畅而成痰瘀互阻之证。 总之，本病的发生，不外乎虚、痰、瘀，三者互为影响。其基本病机为髓减脑消，神机失调。 3 中医治疗痴呆症的分型与治疗原则 中医学对痴呆症的病因病机已有较全面的认识，大致可归纳为髓海不足型;心肾不交型;肝郁气结型;痰瘀阻窍型。临床多以中医理论为指导结合辨证施治，方法虽多，不外乎补肾填精;交通心肾;疏肝解郁，涤痰开窍等。以虚证为主者，补虚兼以祛邪;以邪实为主者，则祛邪兼以扶正。另外，针灸治疗痴呆症亦是通过辨证取穴，加之手法补泻，临床证明其疗效也很可靠，能明显改善患者的智能及社会活动功能。 4 中医治疗痴呆症的临床疗效与作用机制 4.1 补肾填精 《类证治裁》曰:“夫人之神宅于心，心之精根于肾，而脑为元神之府，精髓之还，实记忆之所凭也”，可谓一语中的。临床根据“精不足者补之以味”之经旨，选用熟地黄、山药、山茱萸、紫河车、龟板、五味子、枸杞子、何首乌、龙眼肉、猪脊髓、锁阳、淫羊藿、益智仁等。现代研究表明，这些药对神经生长因子受体有明显增强作用，其中以锁阳的粗提取物作用最强，提示这些中药可能含有神经生长因子受体的激动剂 ［3］ 。 贺氏 ［4］ 以醒脑调神、滋肾健脾、补益脑髓为治疗大法，针刺内关、上星透百会、印堂、四神聪、风池、完骨、天柱、头针运动区、三阴交，留针20～30min，每日2次，经治疗的老年痴呆患者均取得较好疗效。杨氏 ［5］ 等采用电磁流量计、同位素标记和微球法、间羟胺比色法射性免疫法、多发性梗塞性痴呆（MID）大鼠模型，探讨补肾法增智作用的机制，结果补肾化瘀法显著增加模型鼠脑血流量（CBF）、海马和皮质局部血流量（γCBF）提高海马和皮质乙酰胆碱（Ach）含量和神经肽精胺酸加压素（AVP）、生长抑素（SS）含量，降低血浆内皮素（ET）含量。提示:增加脑CBF，调节脑组织神经递质、神经肽为补肾法干预血管性痴呆的机制之一。 4.2 交通心肾 心为离阳之火，肾属坎阴之水，心无肾水则火炽，肾无心火则水寒。《类证治裁》谓“必交其心肾，治使之神明下通于肾，肾之精华上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清”。如痴呆惊惕不安、遗尿、小便不禁，皆心肾不交之故。方用熟地、山茱萸、人参、白术、茯神、菖蒲、枣仁、远志、柏子仁等 ［6］ 。古人亦有“上下交病和其中”的说法，故可用调理中焦的方法，可用党参、陈皮、枳壳等，成方“交泰丸”也为临床所常用 ［1］ 。 4.3 疏肝解郁 中医认为肝有主疏泄、藏血、主筋的生理功能，而血管性痴呆多具有这些功能失调的症状。资料表明:精神抑郁、独身居住者，发生老年性痴呆机率显著增高 ［7］ 。 因此，疏肝解郁为治疗痴呆的大法之一。周氏 ［8］ 用自拟方（柴胡、青皮、香附、木香、枳实、郁金、乌药等）理气解郁，有一定疗效。朱氏 ［9］ 选用《辨证奇闻》之通郁汤加减（柴胡、郁金、白芍、熟地黄、石菖蒲、远志、茯神、当归等）治疗，取得很好疗效。 4.4 涤痰开窍 中医学认为，年高体衰、正气渐虚、肾精渐亏，蒸腾气化无权，则水液不归正化，内停而成痰浊:正气虚乏，帅血无力，则血行缓慢，瘀血内停。终致痰瘀互结，阻塞脑窍，则善忘迷罔。故其治，宜涤痰开窍、化瘀通络。杨氏 ［10］ 用醒脑开窍法为主治疗老年性痴呆，针刺水沟、百会、大椎、风池、内关透外关、太溪、悬钟，用强刺激法，并配合艾 卷温灸百会、大椎穴，显效率占42.3%。 |
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