【美图】大脑中动脉动脉瘤的显微分离技巧---纯技术篇

神外小白 2016-11-29

展开全文

接上文本次分享给大家的是大脑中动脉动脉瘤分离技巧

分离动脉瘤

MCA动脉瘤相比于其他动脉瘤，更遵循Rhoton的第三原则：它们指向血管转向或分叉时血流本该流动的方向。结果是，大多的MCA动脉瘤沿M1段的长轴指向外侧方向（15.10A）。另外，根据M1段在冠状面的弧度，动脉瘤指向会向上或向下有所倾斜：弓背向上时，分叉处血流向下，动脉瘤突向下；而弓背向下时，分叉处血流向上，动脉瘤突向上（15,10B,C）。相似地，根据M1段在横截面的弧度，动脉瘤会向前或向后倾斜：弓背向后时，分叉处血流向前，动脉瘤突向前；而弓背向前时，分叉处血流向后，动脉瘤突向后（15,10D,E）。术前血管造影可以明确M1段曲向和瘤顶方向，以协助拟定手术路线，避开瘤顶。

图示MCA动脉瘤瘤顶突向。冠状面：向外（A），向下（B）和向上（C）突出。横截面：向后（D）和向前（E）突出。ACA，大脑前动脉。

对于MCA动脉瘤的手术，要充分解剖、分离侧裂。沿岛盖分支（M3分支）追踪可寻至岛叶分支(M2分支)，继续向近心端追踪可至分叉部，并到达动脉瘤瘤颈。侧裂内突向外侧的MCA动脉瘤，往往将一支干血管藏于其后，大多情况下为MCA下干。从术者的优势角度看向打开的侧裂，颞叶位于视野深部，动脉瘤则位于术者和MCA下干之间。额叶位于浅部，MCA上干位于动脉瘤的表面。因此，在进行分离的过程中，上干相对更加明显易见，可以沿其向近心端追踪至动脉瘤及瘤颈（15.11.step1）。沿MCA上干追踪时，分离操作主要在动脉瘤的远端、上方及内侧进行。动脉瘤颈和上干内侧面间分离界面的对侧是上干外侧面，沿着外侧面可以安全的追踪到M1，明确上干和其供血动脉M1段之间的连接关系。再进一步向近心端分离，即可暴露M1段，为近端控制做好准备（15.11.step2）。有了近端控制后，安全系数增加，即可沿上干内表面进行分离，至近端瘤颈，并向下绕过瘤颈到达对侧（15.11.step3）。通过在动脉瘤颈后面，侧裂的岛窝（insular recess）进行分离，一般都会找到被动脉瘤遮挡的干血管。一旦找到它，通过逆向追踪分离，即可发现它汇聚于瘤颈（15.11.step4）。此时，调整合适的手术视角，以有利于沿着这支干血管内侧面进行操作，在瘤颈远端找到合适的分离界面。

向外突出的MCA动脉瘤往往在瘤颈远端存在一个盲点。瘤顶部与血栓，蛛网膜，动脉褶皱如颞前动脉，或者侧裂静脉褶皱等粘连，将动脉瘤拉向颞叶，使得盲点很难探查。瘤颈的一侧可能会有清晰的视野，但瘤顶的粘连势必影响瘤颈另外一侧的视野。当调整显微镜无法获得必要的视野时，可以先临时夹闭使其变软，然后分离瘤顶或者移动动脉瘤。最后的分离操作应该在另一个瘤夹夹片通路可视的情况下进行。最后的工作主要是在外科盲点后方的远端瘤颈和隐藏干血管之间打开一个分裂面（15.11.step5）。这便是永久夹的尖端应该放置的位点。

图示MCA动脉瘤分离方法，由远及近分离。Step 1，追踪上干（外表面）；step 2，准备M1段的近端控制；step 3，追踪上干（内表面）；step 4，追踪下干（内表面）；step 5，分离远端瘤颈（盲点）。

这种由远及近的分离方法直接到达动脉瘤的基底部，避开了瘤顶，但是在分离的早期，缺乏M1段的近端控制，这对于破裂动脉瘤是有风险的。另外的方法是由近及远的分离，这种顺着血流方向的分离方法，早期通过打开颈内动脉池及分离ICA床突上段至其分叉处，可获得近端控制（15.12.step1）；识别ACA的A1段，在其正上方清理出一个间隙，以放置临时夹的前面夹片（15.12.step2）；识别外侧的脉络膜前动脉（AChA），并沿着 M1段进行分离（15.12.step3）；为放置临时夹后夹片清理一个间隙（15.12.step 4）。这种分离方法对侧裂的分离最小。但是近端分离需要牵拉额叶，分离侧裂效率不高（“从外向内”而不是“从内向外”），而且可能靠近向下突出的动脉瘤的瘤顶。一旦近端侧裂分离完成后，分离即转向远端侧裂，追踪MCA上干逆向分离至瘤颈的额侧（15.12.step5,6），追踪下干至瘤颈的颞侧（15.12.step7），打开远端瘤颈的盲点（15.12.step8）。

图示MCA动脉瘤分离方法，由远及近分离。Step 1，分离ICA床突上段；step 2，分离ACA的A1段；step 3，识别外侧的AchA，并分离M1段近端；step 4，获得近端控制；step 5，转向远端侧裂分离，追踪上干（外表面）；step 6，追踪上干（内表面）；step 7，追踪下干（内表面）；step 8，分离远端瘤颈（盲点）。