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编者按 美国肠杆菌科细菌中耐碳青霉烯类抗菌药物菌株的出现和传播对公众健康构成严重威胁。这些耐药菌引起的感染与高死亡率相关，并有可能造成广泛传播。美国CDC 2015年11月更新了《医疗机构CRE控制指南》，旨在防止CRE的进一步蔓延。 第一部分：流行病学，背景，定义 医疗机构CRE控制指南（节选） 译者：孔晓明、朱晓露 校审：杨乐、廖丹 CRE具有重要的流行病学意义，原因如下： CRE引起的侵入性感染（例如，血流感染）与高死亡率（高达40到50％）相关。 除了对β-内酰胺/碳青霉烯类抗菌药物耐药，CRE通常携带对其他许多抗菌药物高水平耐药的基因，导致治疗上的选择极其有限。“泛耐药”CRE已有报道。 CRE在美国大部分地区和其他国家流行，甚至具有造成更广泛传播的潜能。 目前在美国，CRE主要从医疗照护机构的患者中鉴定出来，但非常可能具有传播到医疗照护机构外的潜在风险，因为肠杆菌科细菌是造成社区相关感染的常见原因。 该文件是在2012年版医疗机构CRE防控指南的进一步更新。术语“医疗照护机构”是指所有的急症照护医院和提供长期照护的机构，患者住院并常规需要医疗或护理照护（如侵入性装置的留置、静脉注射、伤口护理等）。这就意味着包括了所有提供长期急症照护的医院以及提供熟练照护或康复服务的养老院，但一般不包括辅助生活机构和不提供长期看护的养老院。此外，该指南不适用于门诊照护机构。 耐药菌的防控是一个国家层面的问题，需要所有医疗机构携手阻止其传播。这些工作最好在当地公共卫生部门的协调下开展。强烈鼓励医疗机构参与区域内的耐药菌防控工作。 2015版与2012年版工具手册相比有何不同？ 对CDC的CRE监测定义进行了修订。 单一干预层级取代了二级干预层级。不是所有的干预措施都适用于所有的医疗机构或情形。根据特定情形所传递出的讯息，制定针对性的干预措施才是最重要的。 深入讨论了在急症后期照护机构是否采用接触隔离措施。 为了让此版指南对医疗机构更具针对性，原来关于区域化干预措施的内容被删除。协调各地区的方法，对于预防多重耐药菌感染来说仍然很重要；关于这些方式的其他内容将在另外的文件中叙述。 在干预措施中添加了医疗机构间沟通的部分。 CRE定义 通常，CRE是对碳青霉烯类不敏感（中介或耐药）的肠杆菌科细菌。然而，如上所述，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的不敏感性可以通过若干不同机制获得，碳青霉烯酶的产生是目前最令人关切的耐药机制。 由于2012年的CRE定义过于复杂而难以实施，为了简化CRE定义以及进一步通过定义提高识别产碳青霉烯酶CRE的能力，CDC已完善2012年中期CRE监测定义： CRE是肠杆菌科细菌，它们是： 对任何碳青霉烯类抗菌药物耐药（即多利培南、美罗培南或亚胺培南最小抑制浓度（MIC）≥4mcg / ml，或厄他培南MIC≥2mcg / ml）（编者注：“mcg”即为“μg”） 或 产碳青霉烯酶 此外： 对亚胺培南天然非敏感的细菌（即摩氏摩根氏菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药。 目前，用于检测碳青霉烯酶的可接受的测试包括聚合酶链式反应、MHT（改良Hodge试验）、Carba NP和金属-β-内酰胺酶测试（例如MBL测试或筛选）。MHT具有局限性，包括过度强调肠杆菌属中碳青霉烯酶的存在和不能鉴定一些产NDM酶的CRE；但由于其广泛使用，此时它被包括在可接受的测试中。可用于碳青霉烯酶检测的实验方法数量正在增加，医疗机构在使用其他测试方法时，应该检查测试性能，以确保其具有合理的灵敏度和特异性。 上述表型定义缺乏对CP-CRE（产碳青霉烯酶的CRE）的特异性（即，不产碳青霉烯酶的CRE常常满足这个定义），特别是在CP-CRE比较罕见的地区。因此，为了指导防控工作，鼓励具有进行碳青霉烯类抗菌药物耐药机制测试能力的临床和公共卫生实验室检测碳青霉烯酶的存在。更为理想的是，美国实验室应测试KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是从已知其他常见类型碳青霉烯酶的地理区域的患者，或是具有相关危险因素患者中鉴定到的（如，在美国以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么应考虑其他碳青霉烯酶的测试。 急性和长期照料机构预防策略摘要 1.手卫生 促进手卫生 监测手卫生依从性并进行反馈 确保手卫生设施 2.接触隔离（CP） 培训医务人员CP知识并给予时间练习穿脱防护装备 监测CP执行情况并进行反馈 没有终止CP的建议 急症照护 接触隔离（CP）CRE定植或感染患者 ○高危转入患者可经验性采取CP 长期照护 对高传播风险的CRE定植或感染患者（如文中所述）采取CP；对低传播风险患者根据操作类型采取相应措施。 3.医务人员培训 4.最低限度使用侵袭性装置 5.检出CRE时实验室及时通知 6.出院和转院时沟通患者CRE感染或定植情况 再入院时立即鉴别已知的CRE患者 7.促进抗菌药物管理 8.环境卫生 9.患者和工作人员队列 即使CRE感染或定植患者被单间隔离，应将患者和照料他们的工作人员纳入队列 假如单间隔离病房数量有限，为最高传播风险的患者保留（如失禁患者） 10.筛查CRE患者接触者 根据流行病学线索筛查未知的CRE患者 11.主动监测 入院时和定期监测CRE高危患者，等待入院监测结果时可考虑经验性采取接触隔离。 12.洗必泰擦浴 用2％氯己定为患者擦浴 图文编辑：小小牧童 审稿：陈文森 卢先雷 |
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