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在笔者所在医院，经常会有糖尿病肾病晚期尿毒症患者来检查糖化血红蛋白，以检测血糖的控制情况。笔者发现，与非尿毒症患者相比，他们的糖化结果似乎高了一点，本着对保证结果准确的精神，查询了相关资料，现分享如下。 现阶段，检测糖化血红蛋白的方法有：色谱法，免疫法，化学法及电泳法，其中色谱法特别是高效液相色谱法是公认的金标准，其市场占有率也最高，其检测原理是在选定的低离子强度缓冲液及pH 条件下, 血红蛋白中各组分蛋白所带电荷不同, 与固定相离子交换树酯的吸附能力不同, 在不同离子强度的洗脱液冲洗下, 与固定相吸附差的先洗脱出来, 由此分离血红蛋白中的不同组分。在选定的低离子强度缓冲液及 pH 条件下, HbA1c 几乎不带正电荷,首先被洗脱, HbA 带正电荷, 用高离子强度的洗脱液最后洗脱出来, 得到相应的血红蛋白层析谱, HbA 1c 面积在 HbA 面积中所占百分比为仪器所报告的 HbA 1c 值, D-10 系统采用此原理将 HbA 1c 与血红蛋白 A 分离, 然后用公式: H bA 1c/ HbA 1c HbA 计算出结果。 笔者所在单位用的就是使用离子交换高效液相色谱法的伯乐D10，以及使用免疫比浊法的罗氏c111，通过对比，尿毒症患者的糖化结果，D10高于c111，差异有统计学意义。分析原因如下： 氨基甲酰血红蛋白对糖化血红蛋白的影响 肾病患者由于体内尿素的浓度较高，尿素不需外界条件就能分离形成氨和氰酸盐，然后氰酸盐经质子化作用后形成异氰酸，异氰酸与蛋白质的基团进一步反应形成氨基甲酰。血红蛋白里的缬氨酸可与异氰酸发生特异性的反应，形成氨基甲酰血红蛋白。 氨基甲酰 Hb 与 Hb A 1c 的等电点相似，故可对依据电荷原理检测糖化血红蛋白的方法形成干扰 。在以离子交换色谱为检测原理的 D-10 系统中, 两者的出峰时间接近, 一般情况下 HbA1c 出峰时间为0 . 80 min 左右, LA1c/ CHb-1 出峰时间为 0. 62 min 左右。当氨基甲酰 Hb 达到一定浓度时(一般情况下为 1 . 0% ～ 1 .6 %), LA1c/ CHb-1 出峰时间延迟或峰形增大, 导致 HbA 1c 与LA 1c/ CH b-1 两峰重叠, 重叠部分随着氨基甲酰 Hb浓度增大而增大,将部分氨基甲酰 Hb作为 HbA 1c , 使 H bA 1c/ HbA 1c HbA结果假性增高。 离子交换法对氨基甲酰 Hb非常敏感。在体内, 氨基甲酰化的 Hb 浓度超过 5. 4%时就会使离子交换法测定的GHb值发生极大的假性偏高。L e e 等[ 11] 发现 ,用离子交换色谱法测定 GHb时, 如尿素浓度超过 17 mmo l /L , 每升高 1mmo l /L会使 Hb A 1c 值升高 0. 04%。Doelman 等[ 13] 的研究结果显示 1 mmol/ L 的尿素氮在体内能形成 0 . 063 %的氨基甲酰 Hb , 尿毒症的患者体内氨基甲酰 Hb的浓度可达到总血红蛋白的 3 %水平, 由此可见慢性肾功能不全患者的高尿素氮水平导致出现体内乙酰化血红蛋白水平增高, 使以离子交换色谱为原理检测 HbA1c的系统获得假性增高结果。 透析对糖化血红蛋白的影响 HbA1c是Hb生成后与糖类非酶促结合而成的产物，它的合成过程是缓慢持续且相对不可逆的，存在于红细胞整个生命期中。研究发现， HbA1c的浓度与周围葡萄糖浓度和持续时间呈正比。任何原因使红细胞生存期缩短，将减少红细胞暴露到葡萄糖中的时间，随之HbA1c就会降低。尿毒症患者由于需要频繁的透析以维持生命，从而导致红细胞破坏过多、寿命缩短， 血红蛋白与血中葡萄糖接触时间减少， 导致HbA1c浓度偏低。 总 结 综上所述，尿毒症患者一方面由于受到氨基甲酰血红蛋白的影响从而使糖化血红蛋白的结果假性增高，另一方面由于透析使红细胞的破坏增加寿命缩短，从而使糖化血红蛋白假性降低。由于透析是影响了糖化血红蛋白的生成至消亡的过程，并不是方法学可以改善的，因此透析的病人是患者不适合测定 HbA1c，可建议临床采用其他与 HbA1c 等同的指标进行检测，比如全程测定血糖，当然由于尿毒症患者蛋白尿的影响，糖化白蛋白也同样是不合适的。而消除氨基甲酰血红蛋白的影响，我们是可以更换检测方法来避免的，众多研究已经表明，亲和层析色谱法，化学法，免疫法及电泳法都可以避免氨基甲酰血红蛋白的影响，因此对于肾内科的患者尤其是尿毒症患者，我们应该避免使用离子交换层析色谱法。 |
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