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周雪峰副主任，解放军306医院骨科，全军脊柱外科中心 坐骨神经Sciatic nerve的结构特点和损伤Wounds and injuries后的疗效坐骨神经是人体最大的周围神经, 距离靶器官远, 且结构复杂 , 胫神经和腓总神经部分相对保持独立。腓总神经的运动纤维占34 %, 感觉纤维占66 %;而胫神经部分运动纤维占32 %, 感觉纤维占18 %, 其余50 %为混合纤维。吻合坐骨神经时稍有偏差, 即可导致胫神经部分和腓总神经部分、运动纤维与感觉纤维或混合纤维的错误吻合, 影响手术后的疗效。因此, 坐骨神经损伤后的治疗仍是周围神经损伤中的治疗难点。 坐骨神经损伤后, 其所支配下肢的感觉、运动和营养功能将丧失, 患者不仅出现行走困难和足下垂畸形, 而且足底丧失保护性感觉后容易造成压疮及经久不愈的溃疡, 对下肢的功能影响很大。尽管显微外科技术Surgical procedures, operative已广泛应用于损伤神经的修复, 但其疗效仍然难以预测。Lee 等 认为多数神经修复后疗效一般, 仅50 %的患者能恢复有用的功能。国内文献报道周围神经损伤后修复的疗效不一, 约为62 %～ 86 % 。 手术方法 根据术前神经恢复效果与预期神经恢复所需时间的关系、术中坐骨神经损伤处或吻合口处瘢痕和神经束的生长情况及术中电生理监测的结果决定手术方案。 1.重新吻合:如果受伤后或初次吻合后超过6 个月神经功能未恢复, 术中见损伤处或吻合口为瘢痕组织充填, 无神经束通过, 术中肌电刺激远端相应的肌肉无收缩, 无神经复合动作电位, 则切除原吻合口处瘢痕至出现正常的神经束时, 用9-0 线在手术放大镜下重新吻合。 2.神经松解+部分吻合:如果受伤后神经功能无恢复,但镜下观察部分神经束已通过吻合端, 或者受伤后仅胫神经或腓总神经支配区有恢复者, 则从坐骨神经正常段按解剖位置自然分束, 术中肌电刺激部分神经束, 如其远端相应的肌肉有收缩或有复合动作电位, 则保留这些神经束, 切除无肌电反应的神经束重新吻合。 3.单纯松解术:如果初次吻合后神经功能有部分恢复但疗效较差, 术中见吻合口有神经束通过且瘢痕较少, 肌电刺激各神经束均有复合动作电位, 远端相应的肌肉有收缩,提示吻合口有再生的神经通过, 则仅行神经松解术, 根据束膜间瘢痕的生长和粘连情况, 决定在外膜松解的同时是否需要行束膜松解。 4 .坐骨神经大段缺损的治疗:将断端以远处腓总神经游离约30 cm, 切断后双折与胫神经两断端吻合。需做吻合的神经均在无张力下吻合, 术后石膏托固定使吻合的神经处于松弛位, 3 周后去除石膏托并行功能锻炼。 手术时机的选择 锐器导致的坐骨神经整齐性损伤在急诊清创时即可同时吻合坐骨神经, 此时神经断端解剖关系清晰, 容易正确吻合;而枪弹伤引起的坐骨神经损伤属于污染创口, 且多伴有神经缺损及复杂的骨与软组织损伤, 故神经损伤多留待Ⅱ期修复。但对交通事故等原因引起的坐骨神经闭合性钝挫伤的手术时机尚有争议 。周围神经损伤后修复的时间越早, 由于肌肉萎缩和运动终板消失少, 疗效越好。坐骨神经损伤术中很难判断应该采取何种手术方式才能达到既保留正常的神经束, 同时又切除损伤的神经束并做吻合的目的。根据术前神经恢复效果与预期恢复所需时间的关系、镜下吻合口瘢痕和神经束的生长情况以及术中肌电刺激结果的不同, 分别采用单纯松解术、重新吻合术、神经松解+部分吻合术以及神经移植术。Grant 等 认为, 术中电生理刺激Electromyography和记录技术对决定是否切除周围神经间的连接而再次吻合非常有用, 一个可记录到的反应提示至少有数千根有功能的神经纤维存在, 临床上通过神经再生恢复功能的可能性较大, 不需要切除后吻合;反之, 则应切除神经断端间连接至正常的神经断端处再做吻合, 甚至行神经移植。但这种对神经干做刺激记录的方法较为粗糙。采用将神经分束刺激记录, 这样不仅可以最大限度地保护残存或再生的神经束免遭切断, 而且能准确地切除吻合口处无功能的瘢痕组织并重新吻合, 为神经功能的恢复创造条件, 可以提高神经修复的疗效。由于行神经松解的病例术中肌电刺激时远端效应器均有反应, 即已经有神经束通过断端, 故其疗效明显优于重新吻合及神经移植的病例。 手术预后的判断 根据Sunderland 的坐骨神经功能恢复标准判断疗效。Ⅰ级:神经功能丧失致足残废, 足痛严重及足底经久不愈的压疮, 皮肤和趾甲营养性改变。Ⅱ级:神经功能严重障碍, 不能行走, 足底感觉过敏伴中度至重度疼痛。Ⅲ级:膝以下肌力不足及感觉减退, 穿矫形鞋能行走一定距离, 有或无足痛, 无足底感觉过敏。Ⅳ级:下肢活动自如, 仅在行走或久站时感肌力不足。Ⅴ级:下肢感觉运动正常。Ⅴ 、Ⅳ 、Ⅲ级相应疗效为优、良、可, Ⅰ 、Ⅱ级相应疗效为差。 |
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