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中医书友会第1169期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：余老师本文分析了四个附子汤之间的病机区别，对我们临床应用很有帮助。（编辑/王超） 桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、附子汤的病机分析 作者/余秋平
桂枝附子汤证的病因病机，风寒湿邪，痹阻肌肉关节，脉浮虚而涩，就说明邪虽在表，但在内的阳气不足，无法驱邪外出，所以身体关节疼烦，关节活动受限，不能抬举或者转侧等风湿病症久留难愈，故立法温通温补在里的阳气，扶正微汗，务必使肢体关节里阳气充足，微发其汗，使风寒湿邪外发。因此桂枝附子汤用于风湿关节炎以肢体关节疼痛或伴关节烦疼，活动受限，病症久不愈的病人，也可用于阳气不足兼有身体疼痛的感冒病人。表有桂枝，温通经脉，祛风散寒，引邪外出，中有姜枣温胃温腠理，鼓舞营卫之气而微发汗，里有附子补阳气，三者接力祛除风寒湿邪外出。
白术附子汤证是病起于外受风寒湿邪，凝聚在肢体，身体疼烦是风湿邪与正气斗争于肢体阳经所致，脉浮虚而涩，说明邪仍在表，但在里的阳气不足，不能祛除风湿之邪，经脉里的气血流通不畅，小便利，不是上焦阳气虚不能制下就是下焦阳气虚，在此是肾脏阳气不足，小便利自然就大便干结，总之提示在里的肾阳不足，无力温通助外邪宣散，此方属于助阳发散之方，因为脉浮身体疼烦，邪欲走表出，故加生姜大枣温胃发汗，驱邪出表，邪气的出路在表。病症身体痛烦和脉浮以及病史都提示邪在表在肢体肌肉，必须加发表散邪的药，但因为里阳虚，所以不宜独活、羌活之类过于发表的药伤正气，只宜加姜枣。所以白术附子汤用于风湿关节炎有肾阳不足，脉浮或者肢体烦而痛者。 看清《伤寒论》此方加倍用量，就算是半量，也是因为里阳过虚，适于缓缓温补里阳，从而收阳气充足，微汗之效。张仲景是绝对的大师级的水平，所以用药用法极其严谨，丝丝入微。
甘草附子汤证是甘草附子汤之 “ 骨节疼烦，掣痛不得屈伸 ” ，与桂枝附子汤之 “ 身体疼烦，不能自转侧 ” ，皆为风寒湿相搏之太阳证；其疼痛不能自已者，均为筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深入里；而桂附证，风寒湿留着肌肉，有表无里。故汤证不同。 上述两方原义，桂附证因属风湿，留着肌表，当以速去为宜，故附子用量较大；而甘草附子证，已病久入里，减其附子用量者意在缓行。
附子汤证的病机要点，是脾肾阳虚而寒湿不化，多用于脾肾阳气偏虚，而水湿不化的病人。因此，此方重在温补脾肾的阳气，其病的水饮水湿之邪多不严重，但是残留难以除尽。方用炮附子温补肾阳，白芍补肝肾真阴，合而温补肾阳而阳气能潜藏于内。茯苓配白术健脾利水湿，加人参补五脏真元之气，加倍附子、白术用量，也意在恢复脾肾的阳气。去生姜，是因为目前不是水饮泛滥的急性期，多无肺气失宣，所以不用生姜微开上焦。因此可见，真武汤证的水饮泛滥病症明显，而附子汤证也是待水饮泛滥病症基本消除后的温补肾脾阳气的善后治疗。 附子汤是脏寒，脾肾阳虚，寒湿不化，寒湿在内，故需要大量附子以温脏寒，口中和为不渴之意，是阳不化阴，肢节痛为阳气不能濡养、寒湿不化所致。附子汤为少阴证，内有寒湿，且寒重于湿，阳虚寒重，故众药量大而味重走里，且去生姜而助以人参，茯苓、白芍当有真武之意。
附子汤证是少阴病，脉沉、手足寒与身体痛、骨节痛并见，提示此病是少阴肾阳虚在先，是因，而寒湿凝结痹阻身体或者骨节气血在后，是果，因此温补肾阳为主，以收温化寒湿之效，因此多用于骨痛或关节痛或身体疼痛者，与肾阳虚明显脉沉手足不温者，病生于内，故不用发散风寒走表之药，用了就不利，反而影响肾脏阳气的恢复。附子汤是从里治疗的，不能加发散的药，而白术附子汤是从外治疗的药，但里阳虚，不能再加羌活之类过于发表的药。
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