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一、概述 1. 病因 乳腺癌是来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤，癌肿半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其它象限。乳腺癌的发生可能与雌激素长期作用、家族遗传倾向、环境因素和长时间大剂量的接触射线有关。 2. 分型 非浸润性癌：小叶原位癌，导管内原位癌（粉刺癌、非粉刺型导管内癌、乳头 Paget 病伴导管原位癌）。 浸润性癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，特殊类型癌。 二、病理形态特征 1. 非浸润性癌 局限于基底膜以内，未向间质或淋巴管、血管浸润，有发展为浸润癌的趋势，WHO（2003）乳腺组织学分类将其划入癌前病变范畴。 （1）导管内原位癌 ① 粉刺癌 肉眼观： 一半以上位于乳腺中央部，切面可见扩张的导管内含灰黄色乳膏样坏死物质，挤压时可由导管溢出，状如皮肤粉刺。质地较硬，肿块明显，容易被临床检查发现。 镜下： 癌细胞体积大，胞质嗜酸，伴丰富的核分裂象。癌细胞呈实性排列，中央总会查见坏死，是其特征性改变，坏死区常见钙化。导管周围见间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。 ② 非粉刺型导管内癌 细胞不同程度异型，但不如粉刺癌明显，细胞体积较小，一般无坏死或有轻微坏死，管周围间质纤维组织增生不如粉刺癌明显，较粉刺癌不易发展为浸润性癌。 （2）小叶原位癌 扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞，较导管内癌细胞体积小，核分裂象罕见。一般无癌细胞坏死，也无间质的炎症反应和纤维组织增生。 约 30% 累及双侧乳腺，肿块较小，临床上一般扪不到明显肿块，不易和乳腺增生相鉴别。 2. 浸润性癌 （1）浸润性导管癌 由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型。 肉眼观：肿瘤呈灰白色，质硬，切面有砂砾感，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差。晚期可形成巨大肿块，周围可有多个卫星结节，可穿破皮肤形成溃疡。 镜下：癌细胞形态各异，多形性明显，核分裂象多见，常见局部坏死。肿瘤间质有致密的纤维组织增生，癌细胞在纤维间质内浸润生长。 （2）浸润性小叶癌 肉眼观：切面呈橡皮样，色灰白柔韧，与周围组织无明确界限。该瘤的转移有特殊性，常转移至脑脊液，浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。 镜下：癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围，核分裂象少见，形态与小叶原位癌的瘤细胞相似。 大约 20% 的浸润性小叶癌累及双侧乳腺，在同一乳腺中成多灶性分布，不易被临床和影像学检查发现。 3. 特殊类型癌 包括髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、黏液癌和佩吉特病。 佩吉特病（Paget disease） 伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型，胞质透明的肿瘤细胞。在病变下方可查见导管内癌，其细胞形态和表皮内的肿瘤细胞相似。乳头和乳晕可见渗出的浅表溃疡，呈湿疹样改变，因此又称湿疹样癌。 三、扩散 1. 直接蔓延 癌细胞可沿乳腺导管直接蔓延累及相应的乳腺小叶腺泡，或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织，甚至侵及胸大肌和胸壁。 2. 淋巴道转移 是乳腺癌最常见的转移途径。首先转移至同侧的腋窝淋巴结，晚期可相继至锁骨下淋巴结或逆行到锁骨上淋巴结。位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵膈淋巴结。 3. 血道转移 晚期可转移至肺、骨、肝、肾上腺和脑等组织器官和结构。 思考题 乳腺癌橘皮样外观是怎样形成的？ |
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