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问题出在朝堂 答案却在江湖 ----讲完故事告诉我患者 到底是怎么死的？ 高金立 ---北京复兴医院01号 病例提供与主持 总结整理： 赵昊天、黄明雷、李琰 刘红、傅懋林、陈峥 2016.9.18 讨论于李神经15个中文群  各位老师好： 今天讨论的病例并不难，主要是因为有时效性，所以来一个加餐。 病人是2016年9月3日（周六）入院，我是在9月5日（周一）早晨接管这个病人。周六，日是轮转医生在本科室医生带领下值班，首次病程和次日病历，是轮转医生所写。
今天的讨论，就按照我9月5日接管这个病人的实际情况一步一步的展开。 以下是病历记录，和检查结果，为了节省时间，只提供病人情况，轮转医生的病例分析略去。 2016-9-3 10:30 首 次 病 程 记 录 男，42岁， 主因'间断头晕4年，加重6小时'以'头晕原因待查'入院。 一、病例特点： 1、中年男性，慢性病程急性起病。 2、间断头晕4年，6小时前加重，伴恶心、呕吐，伴站立不稳、右侧颜面部麻木。 3、既往史：高血压5年，高脂血症，血糖升高。 4、查体：T：36.5°C，Bp：166/99mmHg。神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射存在，眼动充分，眼震（-），右侧鼻唇沟略浅。咽反射正常。颈无抵抗，未闻及血管杂音。右下肢肌力V-级，余肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射正常，双侧肢体针刺觉对称存在，共济运动失调，双侧Babinski征（-）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部外形正常，无压痛及反跳痛，未触及肝脾。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。 5、辅助检查：2016-09-03我院急诊：头颅CT（口头）：未见异常。ECG：大致正常心电图。血常规：WBC：8.34*10~9/L，NEUT% ，48.2%，LYMPH%41.4%，RBC：5.15*10~12/L，HGB：160g/L，PLT：158*10~9/L。快生：K：2.84mmol/L，Na：137.6mmol/L，CL：99.0mmol/L，GLU13.70mmol/L，BUN 5.82mmol/L，CREA72μmol/L，hs-cTnT：0.007ng/ml。 2016-09-04 16:03 患者诉头晕较前加重，右侧颜面麻木、右耳鸣较前加重，无尿。查体：T：36.7°C，Bp：180/119mmHg。右侧鼻唇沟略浅，伸舌右偏，共济运动失调，膀胱充盈，余未见明显阳性体征。完善头颅CT（口头）提示小脑隐部及小脑右侧半球梗塞，基底动脉密度高。予阿司匹林100mg及波立维75mg抗血小板，立普妥强化降脂，清除自由基、补钾纠正电解质紊乱、适当扩容等治疗。患者13:00诉头痛，头晕较前减轻，多次测量血压波动在190-200/120-124mmHg，予开博通12.5mg舌下含服快速降压，甘露醇125ml静点一次降低颅内压，30min后看病人，患者诉头痛较前缓解，测血压波动在170-180/110mmHg。患者无尿予导尿。向患者家属交待病情，患者急性脑梗死诊断明确，水肿高峰期一般出现在梗死后3-10天，目前药物治疗可降低严重程度但不能阻止病情进展，病情进一步发展可能出现意识障碍甚至危及生命，且存在再梗塞可能。此病预后存在个体差异，且长期卧床可能出现感染、肺栓塞等合并症。需家属配合密切注意患者神经系统症状及一般生命体征情况，患者家属表示知情理解并签署病重通知书。 就此，各位老师有何考虑。
（一）本病人CT看，小脑损害部位，是小脑后下动脉的供血区。一般该动脉只是导致延髓背外侧梗死，吻合不良可以导致小脑下部梗死。
但是如果是单纯的该动脉闭塞，以下几点不是本病的常见情况： 1、 右侧鼻唇沟略浅。 2、 伸舌右偏。 以上两点是中枢性面舌瘫，考虑左侧桥脑层面以上有病变，那就不是一个血管能够解释。 3、 需留置导尿。
（二）考虑栓塞到后循环，也容易猝死。按照血流动力学，栓子在后循环，最容易顺着血流到基底动脉尖，另外情况，也可能导致血管痉挛造成椎动脉，但结果都是基底动脉都缺血。但这两种情况，一般认为幕上幕下都有病变，左右都有病变，本病人，明确的损害就是右侧小脑，中枢性面舌瘫，似乎应该左侧桥脑层面以上有病变，但目前未发现。以上是不符合这个诊断的。
当然，很多老师根据临床诊治经验，有独到的分析，比如说还要考虑延髓腹侧梗死，血管病变异也很多，这些考虑，我都赞成，但并不是后循环这些大血管梗死的常见表现。
现在，为了把我个人的思路能够展示给大家，减少病例分析中的各种其他因素，将头部MRA结果发给大家，这个病人颅内血管没有基底动脉尖的表现。 现在各位老师觉得下一步该怎么办哪？
我想大家都有从同事手里接管病人的经验，就如同我接管这个病人，但是就这个病人的病史能予以诊断，以及决定下一步的检查、治疗么？查体和病史能对得上么？
这个病人还有这么多不能解释的问题，唯一能做的就是去问病史，而且是推倒重来，从头开始。
实际工作中，不管上级医生有什么指示，我们要一步一个脚印的看病。 在群里，对于各位老师发的病例，病史不详细，不确切，前后有矛盾的病史，应该首先追问，而不是上啥菜吃啥菜，贸然给出意见。
当时我重问了病史， 下面把新的病史采集过程呈献给大家。 再次问病史，不能受轮转医生的病历和查体的影响，要排除先入为主的观念。 其实我在工作中，我基本上都不听前一个医生的介绍，都是礼貌的说：我先看看病史，有不明确的再问您。我也不看病历，直截了当去问病人和家属，然后再听前一个医生讲病人目前的注意事项。
患者家属提供的病史就是患者不正常表现，但没有重点以及逻辑性。轮转医生只是把家属描述的不正常，简单罗列，这不是病史。但问病史要从这些不正常开始。
目前患者家属提供如下： 1、间断头晕4年， 2、加重6小时伴恶心、呕吐 3、站立不稳 4、右侧颜面部麻木 5、有右耳鸣 6、留置导尿。  各位老师，下面应该如何问，把患者及家属的陈述，明确一下，到底是那种神经科症状哪？
我把当时情况还原一下。
首先明确，本次发病的头晕和4年前是否相同。 回答是：不同。以前头晕是劳累，饮酒后头昏沉，本次是头晕伴视物旋转。
问：入院前一天是否完全正常。 女儿代答：不正常。患者在2016年9月2日晨起出现头晕及右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，自觉行走向右侧偏斜，3-4分钟上述症状完全好转，中午11时左右，患者上述症状再次出现，自觉不能户外活动，3-4分钟症状完全好转，睡前患者自觉头皮发麻明显，未活动，正常睡眠。（这种情况常有，患者把自觉不严重的症状忽略，所以我都常规问一下，发病以前的情况，嘻嘻）。
问：站立不稳向哪侧倾斜。 答：右侧。
问：右侧颜面部麻木，从哪到哪，发麻。 答：右半脸和头顶，枕部不麻。
问：右耳鸣哪天开始，9月2日，还是3日。 答：3日开始，2日没有。
问家属：当时掺扶患者时，是用力搀扶，并且发现患者腿没劲？还是轻轻搀扶就行，因为患者只是行走不稳。 答：患者主要是摇晃，轻轻搀扶就行，感觉患者是因为头晕走不了。
问：呕吐是什么表现，是否喷射性。 答：头晕明显呈持续性，剧烈呕吐数次，呕吐物量大，无咖啡色物质。是否喷射性不明确。
问：尿潴留时，是否有尿意，是否有小腹发涨，或者疼痛。 答：发涨，疼痛都有，就是尿不出来。
还有，我看了一眼病人，发现：额纹对称，右侧闭目可见Bell现象，可见露睫毛，无露白，右侧鼻唇沟略浅。 问：患者右眼闭的不紧，是哪一天出现的。 答：3日出现的。 （其实，严格来说，我看这一眼是不对的，因为这算是查体，嘻嘻）
至此，病人所说，已经明确为神经科的确切症状。
病史：患者在2016年9月2日晨起出现头晕及右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，自觉行走向右侧偏斜，3-4分钟上述症状完全好转，中午11时左右，患者上述症状再次出现，自觉不能户外活动，3-4分钟症状完全好转，睡前患者自觉头皮发麻明显，未活动，正常睡眠。2016年9月3日晨起无不适，到卫生间大便后，自觉头晕明显，不敢站立，头部不敢动，家人将患者搀扶站立后，患者能在家属轻度扶持下行走数米，头晕明显呈持续性，剧烈呕吐数次，呕吐物量大，无咖啡色物质，送至我院急诊，收入院治疗。
下面就要根据病史，给出患者诊断，并且明确上述不好解释的问题是什么原因。
诊断：右侧小脑梗死。
对病史分析一下：
2日出现：头晕及右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，自觉行走向右侧偏斜。
头晕及行走向右侧偏斜，后循环缺血，并且主要累及右侧小脑，右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，没有枕部发麻，考虑是三叉神经支配区受损，考虑三叉神经脊束核缺血。另外，疼痛要常规考虑夹层，患者后循环缺血，椎动脉夹层多见，但疼痛多下枕部，后颈部，同本病人不符合，暂不考虑。
额纹对称，右侧闭目可见Bell现象，可见露睫毛，无露白，右侧鼻唇沟略浅。这是不典型面神经周围性瘫痪。 有的老师会提出来，中枢性面神经瘫痪，可以早期表现为不典型面神经周围性瘫痪特点，这个说法我同意，因为面神经核上部是双侧支配，但对侧占90%，同侧占10%，早期可能这10%不能完全发挥作用。但是这种情况多数在严重的中枢性瘫痪中出现，本病人右侧鼻唇沟略浅，不是严重损害。
我的考虑，这种不典型面神经周围性瘫痪的原因是小脑梗死后发生水肿，压迫同侧桥脑，出现面神经核，或者纤维受损。这种压迫不像缺血导致坏死，因此症状不典型。
面神经核在桥脑水平，上面是中脑，如果还有中脑症状，那么提示：1小脑上动脉闭塞，2此处受压，患者猝死有一定几率。
桥脑下面是延髓，如果还有延髓症状，那么提示：1小脑后下动脉闭塞，2此处受压，患者猝死几率明显升高。 上述分析完成后，再次问病史，用带着思维的有针对性的问题，明确病史的细节，问之前，对患者的回答有一个“预估”，如果患者回答同预估一致，则证明预估是正确的。
首先问中脑症状，最主要的就是复视，以及双侧大脑脚受压所致，中枢性瘫痪。 其次问延髓症状：包括听力减退（蜗神经），吞咽困难（疑核来自舌咽神经和迷走神经）。舌体活动障碍（舌下神经）。
答：无复视，肢体肌力好，无听力减退，未饮水，但无咽唾液困难及反呛，舌体活动正常。 患者病史只能提供这些，因为有的症状就是不明显。 但相对来说，中脑受损可能性小，因为眼动纤维有一点受损，就会造成复视，而患者对复视非常敏感。延髓支配的肌肉或者器官，相对不太敏感。 这是用再次询问病史对开始诊断，以及相关问题分析的“第一次确认”。如果“预估”，和询问结果一致，则证实开始诊断是正确的。病史中不呢确认的要通过查体证实。
问病史就到这里，下面是有针对性查体。 查之前也应该有一个“预估”，那些体征是该出现的，那些是不该有的，那些是可有可无的。针对性的查体，就是找出这些该有体征，排除不该有体征。这就是“找体征”，和从头到脚的“查体”不同。 这个患者该有的体征就是，听力减退（蜗神经），吞咽困难（疑核来自舌咽神经和迷走神经）。舌体活动障碍（舌下神经）。其中的一个或者几个。 一般很难硬性排除体征，比如，现在不考虑中脑损害，理论上复视和肢体无力不出现，但桥脑受损，也可能有内侧纵束受损，出现复视和眼震，延髓腹侧受损，也可能出现锥体束受损，出现肢体无力。但和中脑的体征同桥脑延髓总是还有差别，就靠各位老师分析了，嘻嘻。 查体如下（但这是5日晨起的查体了，不能完全反应3日入院时情况）： 嗜睡状态，言语含混，定向力、记忆力、理解力及计算力不能配合。双侧瞳孔等大等圆，D=4mm，直接间接对光反射灵敏，眼动基本充分，无眼震，无复视。右侧三叉神经第二、三支支配区痛觉减退，咀嚼肌有力，额纹对称，蹙额不配合，右侧闭目可见Bell现象，可见露睫毛，无露白，右侧鼻唇沟略浅，示齿口角不歪，伸舌居中，无舌肌萎缩、无束颤，咽反射正常，悬雍垂偏向左侧，转头、耸肩动作对称。气导：右侧<左侧，Weber试验不配合。四肢肌力远近端，伸肌屈肌均V级，肌张力正常，腱反射正常，双侧Babinski`s sign（－），右侧指鼻、跟膝胫试验不稳准，闭目难立征不配合。四肢针刺觉正常，音叉震动觉关节运动觉正常。项强未查。颈动脉及锁骨下动脉听诊未闻及血管杂音。 查体中有提示意义的就是：咽反射正常，悬雍垂偏向左侧，考虑还是有右侧疑核受损，气导：右侧<左侧，Weber试验不配合，考虑右侧神经性耳聋。这种不典型损害同时也证实，这不是缺血坏死，而是压迫。 查体符合预期，再次证实小脑压迫对桥脑，和延髓的压迫，这是“第二次确认”。
下面就是辅助检查，看之前也应该有预期，我们应该把眼睛重点看CT以下部位：小脑是不是有对桥脑和延髓压迫，应该注意的是桥脑，延髓是不是变形，四脑室是不是变形，小脑延髓池是不是变形。右侧小脑梗死不是重点。 回头看4日CT，上述表现是有的，这是患者容易发生猝死的原因。 辅助检查同预期一致，这是第三次证实开始诊断是对的。 “一重考虑，三次确认”，这是一个值得采用的诊断方式。
每一个病人都是老师，这个病人超出我的认识的是，4日和3日CT相比，侧脑室颞脚居然变大了，这么短时间出现梗阻性脑积水，这是我没有想到的。我一般认为1-2天出现梗阻性脑积水，病情应该非常重。目前患者是嗜睡，我一般认为会昏睡或者昏迷。嘻嘻，每一个病人都有超出原有认识的地方。 这个患者还是做了核磁，下面把片子发出来。
有的同事看到右侧桥臂有DWI高信号，断定小脑前下动脉也闭塞。根据上述分析，我觉得那是受压所致细胞毒性水肿，不是血管闭塞，这是我的个人考虑。但我觉得，这是应该明确下来，因为2个血管同时闭塞，考虑方向会完全不同。
现在要回头想，为何当时很多老师没看到延髓受压的问题哪？是水平不够没看出来么，是不认真么？完全不是。
原因是，我给大家挖了一个坑。 这个坑，我们日常工作中经常进去。 所以，今天我把这个坑让大家再进一次，是顺理成章而又悄无声息，诸位老师跳这个坑，是按部就班而又浑然不觉。
这个坑就是：我让大家看了一眼CT。 我让你在不知道眼睛应该向哪里看时，就让你看了一眼CT。 为什么这样说，即使轮转医生写的那个病例，语焉不详，又没有逻辑，但是我们还是能考虑出来，这是后循环的血管病，看一眼4日的CT，右侧小脑那么大低密度，一下子就能发现，至此会认为诊断明确，影像证实！ 那么就没有以上的分析，那么就不知道眼睛应该注意看是否有压迫。我们看完CT难道不能再去问病史，查体以及分析么？ 很可能是不能。 看病就靠环环相扣的思维，其后落实到诊断，以及对病人的总体把握，最后由辅助检查来证实，此时对辅助检查有迫不及待的感觉，看病就靠这股劲。
如果CT片子都看了，自认为诊断已经明确了，哪还有那股劲头再去问病史么？因为不管患者再说出什么来，不就是后循环梗死么！怎么发生的梗死，梗死在哪里有什么关系。 尤其是这个病人，嗜睡状态了，我得连推带喊的问，问3句，答半句。问他爱人，他爱人根本不管你问什么，最后总是落实到她最想说的：大夫，我告诉你他这个病是咋得的吧，就是喝酒喝的！听这些话，更是没了劲头。 还用得着查体么？肌力3级也是梗死，2级也是血栓，查体有啥用。 还用得着看看好好看片子么？小脑梗死已经明确，后颅凹看脑干不清楚，还看啥？作核磁再说吧。 没有开始的分析，就不知道，这个CT该看的是四脑室的形状，不是小脑，核磁的确该做，但不能估计到，做的过程中有危险。 把医生漏诊，误诊归结为不认真，不负责任这些医德医风问题，完全是皮毛之见。这些都是技术问题，但是“技术问题道德化”，经常是全社会的思考方式。
这个患者做了核磁，必须要做，而且还要快，以后可能病情加重，风险更大。也为了尽早拿到客观资料证实以上分析。上级说，就让轮转医生联系核磁吧，轮转医生还挺认真，不下夜班，主动要联系。我说，呵呵，还是我约吧，你想学习，就留下看。我打电话给核磁室，要加塞，核磁常规的说不行。打电话不过是铺垫，我带着患者爱人去核磁室，路上嘱咐她，就跟着我去，什么话都不要说。到了核磁室，我和核磁老师说：你看看，我不来不行啊，家属把我押来的，呵呵，病人太年轻，又是后循环梗死。说完我就走了，说太多，让人烦。这种事，光打电话是不行的，打电话是当大爷，那他就比你还大爷，呵呵。去一趟表示对病人重视，也是对核磁医生的尊重。 过一会就加上了，我坚持要点半瓶甘露醇，接的师傅说，得快点，这是加塞！我说，我一会帮你抬病人，把时间抢回来。师傅还挺感谢我。其实，我看到过，师傅把病人从床上移到平车上，都是抱着脖子和大腿的，做一次核磁，上上下下好几回，这病人我哪敢让他这样搬动啊？ 我要求必须拽着床单平移病人，抬病人时，师傅让我抬大腿，他说大腿轻。我一定要抬肩膀，让患者爱人抱着头，让她的速度和我一致，就是怕搬动头时，动作不协调，诱发脑疝！一路上，上床下床，上机下机都是如此。做核磁时，要是在做核磁是病情加重，我当场抢救。
“海恩法则”：每1起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
这个病人其实没有死亡，应该属于29，300或者1000那几个数字。但是，1和29、300、1000也不过是量变和质变的差别。
今天没有给大家提供脑洞大开的好病例，还啰嗦这么多，一定让大家非常失望。 耽误大家这么多时间。(*^__^*) 嘻嘻…… 【惊魂·读高金立老师病例之感】 -----·浩玉 秋雨潇潇入寒轩， 半卧床头览金函。 突现四周悄无言， 不禁自来惊魂寒。 【分群部分老师发言节选】
武肖娜老师: 定位，右侧三叉神经感觉交叉以及可能性大。共济失调指单侧？双侧？
龙勇老师: 病历特点：中年男性，慢性病程急性加重，头晕～恶心呕吐～站立不稳，既往有三高病史～定位：后循环（小脑、脑干）～定性：ct无出血，优先考虑缺血性血管病～肿瘤不排外～后续完善磁共振＋血管检查～低钾怎么解释（呕吐后低钾吗？）
阴均涛老师: 就目前看考虑后循环梗死。其次需要警惕转移瘤。完善颅脑MRI 胸腹CT检查。
申永国老师: 这么年轻，高血压、低血钾，影像是后循环问题，原醛？死亡原因：1、呼吸循环中枢（延髓）受累。2、脑梗死合并出血导致脑疝。3、脑梗死（或合并出血）加重意识障碍加重引起吸入性肺炎导致呼吸衰竭或窒息
许燕老师: 定位：9月3日左锥体束受损，〔晕 右面麻 右下肢5- 共济失调（没具体描述）〕9月4日小脑及脑干（晕 右面麻 右耳鸣 伸舌右偏 CT） 定性：高血压、高血糖、高血脂，发作性起病，急性加重考虑血管性可能性大，同时CT发现基底动脉高密度影也支持。需要：MRI A 疑惑：第二次的影像似乎有脑脊液循环障碍，如何解释？
李晓红老师: 病人青年患高血压低钾、无尿，应该注意醛固酮增多症。CT复查有小脑梗死，基底动脉高信号，6小时急性加重，应该考虑脑血管病，所以应该作血管检查。但患者无尿，最好不用造影剂，所以最好作MRI加MRA。可以待病情稳定后再考虑作.复查CT已明确小脑梗死，搜索血管病因应该在稳定后期.死因考虑:枕骨大孔疝.
周铁柱老师: 脑水肿合并出血，心梗了？肺梗？
卢志杰老师: 片子来看，4号时候四脑室已明显受压变形，水肿已达高峰。如果3号起病，粥样硬化性闭塞导致的梗死水肿高峰不会这么快到来. 再加上查体与影像不匹配，水肿高峰早达，需考虑栓塞. 这病人如果这么快死掉，脑洞一下：心源性栓塞合并大面积出血转化
冯国栋老师: 小脑梗死出现猝死，有可能是脑干直接受压所致, 所以我们对于突发眩晕、共济失调患者一定要排除后循环缺血，尤其是小脑梗死
刘红老师： 中年男性，慢性病程急性起病，症状以头晕、呕吐为主，既往有高血压、高血脂、高血糖，查体：血压高，右侧面瘫，右下肢肌力差。辅助检查：低钾血症 2.84mmol/L，血糖高 13.7mmol/L。从病史和体征看，首先考虑脑血管病可能，有高危因素，有头晕、面瘫和肢体瘫痪，定位左侧大脑半球，定性缺血性。但，可以肯定，不会这么简单。进一步要查脑磁共振平扫 MRA MRV，甚至灌注成像。病毒筛查、抗核抗体谱、甲功、肿瘤标志物等。
廉迎阳老师： 定位考虑脑干，小脑，定性：血管病，脱髓鞘，免疫相关，病因考虑高血压，动脉夹层，患者头痛，尿潴留原因很关键，脸麻木，耳鸣，三叉神经，前厅蜗神经核性损害，不排除肿瘤，为什么问为何会死？如果猝死还是考虑脑疝或者脑心综合征导致恶性心律失常 ，长时间头晕也有可能基底动脉动脉瘤，动脉瘤破裂，后循环病灶范围要比这个大，脑干也有累及，可能后来病情又有进展，桥脑，延髓体征是小脑压迫继发缺血？脑积水又是什么原因？小脑，桥脑，桥臂，延髓病灶，用哪个血管能解释呢？头晕很多年，急性加重，有没有别的可能？
柳青老师： 首先一点，头晕4年，加重6小时，这6小时头晕性质和4年一样不一样！影像似乎脑桥，双侧桥臂，双侧小脑有些低密度，右脸麻，右耳鸣如何解释？右侧无力，右侧鼻唇沟浅定位哪里？共济运动失调是怎么个失调法？左右都不好？同意代允义老师，对！这个拿后下动脉解释不了！有可能小脑前下或者基底动脉有问题！是无尿还是尿潴留？这是完全不一样啊！估计还是尿潴留！尿潴留的话，中枢损害也可以出现！我估计是所谓的小脑后下吧与小脑前下共干，都堵了！就算脑桥受累，也不一定做个磁共振就over了吧！ 代允义老师： 1.头晕伴恶心，呕吐，定位于前庭神经核及联络纤维2.右侧颜面部麻木，定位于三叉神经脊束核及联系纤维，3.右下肢轻瘫，定位于左侧皮质脊髓束4.右侧鼻唇沟浅，定位于左侧皮质脑干束，综合定位于后循环（脑桥或者中脑），定性，急性起病，有三高，头ct无出血，首先考虑缺血性脑卒中，患者为什么会头痛，血压高，尿潴留，为什么不先导尿，而是用降压药，枕骨大孔疝？怀疑后循环的病变，出现头痛不是好现象，个人觉得，只有累及延髓呼吸心跳中枢的患者，才会有猝死可能，但这个患者病灶会那么低吗？右侧鼻唇沟浅，右侧耳鸣如何解释？
刘素芝老师： 右侧小脑大面积脑梗死引起梗阻性脑积水，首先气管插管，加强脱水降颅压，脑外科会诊。否则很快引起枕骨大孔疝 王复生老师： 要是死肯定是猝死，原因：夹层瘤，恶性心律失常，电解质紊乱，肺栓塞，与神经系统相关的怕是呼吸肌麻痹 傅家和老师： 四脑室受压变形，脑积水，高颅压，脑疝死亡，小脑后下有狭窄。
文岚老师： 今天的病例受益匪浅，总结自己的收获。1.ct在如今也不被淘汰是有道理的，希望我们不要在自己的意识中将其淘汰，全部寄希望于mri，即使是后循环病变。2.间接征象往往可以提示病变,甚至早于病灶。3.临床再忙，也不着急仔细查体以及病史询问的那几分钟，不要满足于自己的意向诊断和潜意识诊断更不要沉迷影像诊断！4.随着病情进展，我们也要不停的更新自己的诊断和认识，不要一直跟着入院诊断走到底！
卢佩琳老师： 1.患者小脑低密度影，四脑室拥挤，双侧脑室颞角略扩大，有小脑扁桃体疝可能，需要去骨瓣减压；2.病因？猜一个，基底动脉夹层或动脉瘤血栓形成？如果颅内血管没有问题，还有一个可能是是后颅窝肿瘤压迫动脉引起急性梗死？或者肿瘤急性坏死增大压迫神经，引起脑疝？看完您的病例分享，深有感触，您的处理风格跟我们的挺类似，每次遇到这样的病例我都肾上腺素飙升，提足精神。这种病人病情确实变化很快的。 我在想，还有一种处理方式是：因为已经有脑疝的表现，做MR之前先脑外科会诊，做好手术准备，如果一定要做MR明确，那就在转运去手术室的路途中陪同做MR，当场看片子，没有疑问的话就接着把手术做掉，万一检查时有意外，也能在第一时间把手术做掉。医生的工作就是不断总结经验教训的工作，最好把别人的经验教训学来当自己的，那就会进步很快。高老师明显是个会独立思考，又善于总结经验教训的好医生。我还有一个疑问是：病人的几年头晕是一元论还是二元论？这个病人的病因方面怎么考虑？虽然有很多危险因素，有动脉粥样硬化引起的可能，但头颅MRA上的血管大多还是光滑的，颈部CTA和心脏的评估结果还是需要知道。
李小树老师： 后面没有CT，没有ash原因。万一动脉瘤再出血死亡，低密度影有可能是病发的DCI。
韩凝老师： 右侧面部麻木定位与三叉神经脊束核，右侧肢体力弱定位于皮质皮质脊髓束，头晕的症状定位于前庭，或小脑。
付学锋老师： 定位，小脑，右侧脑桥，左侧内囊后下肢。定性，血管性，炎性脱髓鞘，ct有没有压部病变。
李晓强老师： 也有可能，奥丁综合征。
郞继荣老师： 1、中年男性，慢性病程急性起病。 2、间断头晕4年，6小时前加重，伴恶心、呕吐，伴站立不稳、右侧颜面部麻木。 3、既往史：高血压5年，高脂血症，血糖升高。 4、查体：眼震（-），右侧鼻唇沟略浅。右下肢肌力V-级，共济运动失调 5、辅助检查：2016-09-03我院急诊：头颅CT（口头）：未见异常。K：2.84mmol/L。定位：头晕、眼震，共济失调，定位在脑干、小脑。右侧面部麻木，定位在三叉丘系，右下肢轻瘫定位在内囊后肢后半部。定性:慢性起病，急性加重，有多种脑血管病危险因素，首先考虑脑血管病，但病历肯定不这么简单，故考虑炎性脱髓鞘可能性大，复发-缓解，复发加重。建议查头颅MR看病灶是否符合血管分布，如诊断脑梗塞就算了,如发现多发病灶，白质为主，不能排除脱髓鞘病或血管炎病。 死亡原因：1 脑干影响到心血管中枢或呼吸中枢 2 脑疝 右侧小脑大面积梗死，四脑室俨然已经变形，证明脑水肿非常变形 3头颅CT上显示不清，很有可能合并了脑干的梗死。
刘步老师： 高复兴 ：“大夫，你看看病人是不是更厉害了。。。” 每个家属都关心患者的病情变化，而医生同样关注。我们不能只简单地询问几句，草率的放过任何一个症状和查体。延髓的病变或者受压，都是很凶险的，它引发的猝死可以完全没有征兆，所以大家一定要注意，最常的脑梗死，有时确实最凶险的！ 高金立老师： 我今天早上把各位老师的回复又看了一遍，我觉得今天才有可能更加客观的看自己的考虑！我对外科手术的重要性考虑不够！！！因为的确有的病人就是急转直下不可收拾！我主要是对以前手术效果不佳的病人，有先入为主的观念了！虽然，这是站在病人角度考虑，为他保命，但踩到违反医疗常规的边缘！另外，过于依赖临床观察，不是临床观察不重要，而是有时不给医生机会，可能半夜就脑疝死亡！状态好的病人也可以，多用一些脱水治疗！
徐依成老师： @高金立（北京复兴神内）这个病人临床观察的方面重点是哪些？如果再管一次？
高金立老师： 徐老师您好，我能想到了，也就是意识水平了，还有就是有没有新发体征，例如锥体束征等提示受压明显的！请您考虑，还有哪些！不吝赐教！/:@)/:@)/:@)
徐依成老师： 病人骤停之前，做MR之前意识如何？能否对话交流？
高金立老师： 意识嗜睡，能简单交流 徐依成老师： @高金立（北京复兴神内）对了，应该是如此，枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的地方
@高金立（北京复兴神内）小脑幕切迹疝会出现丘脑，中脑移位，出现瞳孔和意识改变。而枕骨大孔是小脑梗塞水肿扑向了延髓，所以四大生命体征改变在前，而意识状态改变在后（实际上是继发于呼吸，循环的改变）。所以此类病人靠观察意识的改变来评估病情，正如您前面所言，肯定是滞后的，来不及的。
补充说明俩点:一该病人小脑后下梗主要导致了四脑室下部，犹其是右下部的受压。换句话就是先导致延髓的受压，准确而言是先导致延髄背外侧的受压，之后才是脑干其他部位，如脑桥的受压改变。
而我们知道，主管意识水平的脑干网状结构，并非起自延髓，而是起自脑桥被盖的中上平面。这就是为何临床上很多类型的延髓梗塞患者临床上并没有观察到意识障碍的表现，最常见如背外侧综合征
所以这个病人临床上处理如果去参照小脑幕切迹疝来重点观察意识和瞳孔，则肯定滞后或者说观察重点内容存在错误。 好了，下一个问题，那应该观察什么？
有俩点：一，先压的是延髓背外侧，所以观察Wallenberg 五大临床表现肯定是重中之重！但又有一个问题，因为有的病人在发病之初伴随小脑梗塞的同时，就发生了或合并了背外侧综合征，所以第一项重点观察内容要取决于临床和病人本身，否则，则失去价值。
另一点，如果上述办法不可靠，观察什么？如果上单纯靠临床手段，实际上而言又最重要又最容易被临床医生忽视的体征变化。就是脑干病变所伴随的呼吸模式，节律，频率以及心率，心律等的变成。这方面最重要，又往往最容易被忽略。
除此之外，还有没有办法，有，而且最可靠的办法，就是头颅影像！
及时利用影像来识别水肿占位效应，及时的，及早的脱水防治脑疝也是一种最可靠的办法。
这类病人，临床上可以不考虑外科的办法。
不过我个人感觉，他的死亡主要原因推测可能还是和年纪轻，水肿反应强，又合并出血相关。
当然，这些也不是这个病人非死不可，没有救治希望的理由。我们曾经诊治一例三十九岁的患者。目前完全正常生活。
一点个人经验和浅见，希望对大家理解这个病人和管理好以后类似的患者有所帮助。 高金立老师： @【CNO】徐依成一航天中心医院神内分析的非常透彻，这个病人最后并未死亡，但是，结果并不重要，分析病情是最重要的！能否把您的讲解发到公众号，及各个群分享/:@)/:@)/:@) 徐依成老师： 万幸！当然可以，如果可以避免类似的事情发生，何乐而不为乎？
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