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中枢性眩晕与外周性眩晕的鉴别一直是眩晕诊治中的要点，完全依赖磁共振来识别中枢性眩晕，易延误治疗，甚至造成严重后果。经常参加眩晕学习班的同道，肯定听过HINTS检查，有研究表明在急性前庭综合征（AVS）患者中识别卒中，较MRI更敏感。下面我们来回顾一下这篇发表在Stroke上的文献： 方法/METHODS：研究纳入的是至少有一个危险因素的AVS患者，对复发性眩晕的患者则予以排除，最终分析了101例患者。前庭检查包括水平甩头试验（h-HIT），三棱镜交替遮盖试验（prism cross-cover test）以及观察各向凝视时的眼震，即HINTS（Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew）。所有患者均行影像学检查（97%为MRI），3例CT已明确为小脑卒中故未行MRI，96例于发病72小时内完成了影像学检查，8例初次MRI阴性的患者因有无法解释的脑干定位体征，予复查MRI。 结果/RESULTS：101例有危险因素的AVS患者中，25例为周围性（APV），76例为中枢性（CPV），其中69例脑梗死、4例脑出血、2例脱髓鞘、1例卡马西平中毒。在卒中患者中，急性耳蜗症状并不多见，但与AICA供血区受累有关，推测是由于继发迷路梗死或听神经核受累导致。所有患者均有宽基步态或不能直线行走（tandem walk），但是严重的躯干性共济失调仅见于中枢有病灶的患者。7例延髓外侧、5例脑桥外侧、12例小脑下部的卒中表现为APV。 延髓外侧梗死skew deviation示例 垂直眼偏斜（skew deviation）见于17%的患者，其中1例为APV患者，1例为单纯的小脑病灶，15例证实为脑干受累。6例出现了完整的眼偏斜反应（ocular tilt reaction, OTR），均为脑干卒中。59%出现skew的患者为延髓或脑干外侧的卒中。有2例脑桥梗死患者h-HIT阳性以及7例患者初次MRI阴性均错误的提示为APV，但skew的存在预示为中枢损害。将h-HIT、skew、方向改变的凝视眼震三者结合即HINTS作为床边检查识别CPV，敏感性100%，特异性96%。 8例脑干及小脑梗死的患者初次MRI出现了假阴性，扫描时间介于发病后8~48小时，其中4例为发病24小时后，3d左右复查MRI证实为脑梗死。本研究表明，早期MRI诊断脑桥或延髓梗死的敏感性低于床边检查（72% vs 100%, P=0.004）,且特异性无差异（100% vs 96%, P=0.001）。 讨论/DISCUSSION：本研究表明高危AVS患者如存在垂直眼偏斜（skew deviation）则强烈提示脑干受累，尤其是延髓或脑桥外侧的梗死。HINTS危险三联征可用INFARCT来记忆：Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on Cover Test。在发病24~48小时内良性的HINTS检查结果排除卒中较阴性的MRI更可靠。本研究中早期MRI识别卒中总的敏感性为88%，而识别易表现为APV的脑桥或延髓外侧梗死的敏感性为72%，提示对AVS患者在其发病24~48小时内不能完全依赖MRI排除卒中。skew是中枢受累的不敏感但特异性较高的标志，它的出现有助于识别甩头试验阳性误以为是外周性损害的卒中。 笔者的Comment：中枢性眩晕患者缺乏常规的神经系统定位体征确实不少见，易误诊或漏诊，国内综合医院MRI排队等候时间又大多较长，可能造成延误治疗。虽然本研究表明，HINTS检查法尤其是其中的skew deviation，对识别高危AVS患者中延髓或脑桥外侧的梗死有帮助，但其敏感性较低，本研究中仅17%的AVS患者出现了skew，其中1例还为外周性。事实上，研究者本人也说明了作为眼偏斜反应（OTR）体征之一的skew可见于前庭周围性疾病，只不过更多见于脑干卒中。而对于小脑卒中，本研究也仅有1例出现了skew，对于这部分患者仍较难识别。本研究HINTS识别卒中敏感性优于早期MRI的结论，是在三者结合的基础上得出的——HIT阴性，Skew阳性以及各向凝视时眼震方向改变出现其一即考虑为中枢性。HINTS确实如研究中这般美好？我想还有待各位同道在临床中去验证。 |
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