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尽管现在广泛使用计算机断层扫描等影像学检查，但早期急性缺血性卒中的CT扫描阳性率仅为10-42%。MRI弥散加权成像（DWI）提供了更好的灵敏度，但在急性缺血性卒中初始48小时内漏诊高达47%，因此卒中诊断的最重要部分仍然是临床检查。2009年Newman-Toker-Kattah等人引入了一系列临床试验用于急性前庭综合征（AVS）患者查体将卒中与其他外周病因区分开来。根据所提供的数据有100%的灵敏度和96%的特异性区分外周前庭病变和中枢前庭病变，这比早期的脑部CT或MRI灵敏度要高得多。从那时起，几项研究支持在AVS患者的检查中使用HINTS。但敏感性和特异性低于原始研究，并因纳入/排除标准的可变性而波动。例如，Newman-Toker-Kattah等人的研究是针对至少有一种脑血管危险因素的患者进行的。此外，HINTS结果的准确性主要取决于检查者的经验。 尽管HINTS需要训练有素的临床医生才能正确执行，但仅基于病史和快速体检的量表似乎更便于在急诊环境中更有用。ABCD2评分就是其中之一。ABCD2评分是一种脑血管风险分层方法，用于预测短暂性脑缺血发作（TIA）患者的卒中复发。ABCD2评分与HINTS相比，其特异性和敏感性要低得多。TIA高危组的敏感性（ABCD2≥ 4） 变异范围为55,7%-71,4%，特异性为60,6-95,3%。最近联合ABCD2与HINTS检查以确定头晕的脑血管原因。结果表明中枢型眼球震颤结合ABCD2有助于卒中诊断，具有100%的敏感性和100%的特异性，但这些结果从来没有重复出现，选择标准主要排除了反复发作的眩晕患者和涉及持续性体位性知觉性头晕(PPPD)的临床症状患者。大多数关于急性头晕患者的研究仅对最终明确诊断为中枢或外周的患者进行了统计分析。此外在大多数研究中，纳入标准之一是是否存在眼球震颤或心血管危险因素或两者兼而有之。这些结果很难推广到日常临床实践中，患者表现出相当模糊的非特异性症状，即使经过适当的神经系统评估和成像方法，仍有约10-14%的诊断结果没有定论。目标 我们的研究目的是在未选择的急性头晕患者组中测试HINTS和ABCD2及其组合的敏感性和特异性。我们假设急诊科急性眩晕患者中HINTS和ABCD2的真实生活敏感性和特异性将低于现有研究。 方法 研究设计和背景 这是一项前瞻性的单中心横断面临床研究。患者于2020年1月至2021年6月在Motol大学医院急诊科招募。Motol医院是一所大学医院，拥有强大的脑血管(和神经血管内)中心，每年有多达6万人次急诊。所有患者均选自成人急诊科。入选标准为急性起病头晕和步态不稳(主观或客观)伴或不伴任何其他明显的局灶性神经体征，持续时间小于72小时。头晕是主要症状，为持续性。如果描述的症状不同，也包括既往有头晕病史的患者。头晕的定义符合Barany协会的共识文件。无论患者的血管危险因素和年龄，我们都对其进行了登记。 排除标准如下：（1）入院时症状持续超过72小时的患者，（2）有明确梅尼埃氏病病史的患者，（3） 既往存在的中枢神经系统疾病、眼麻痹（神经III、IV、VI）、核间眼肌麻痹（INO）、黑蒙或已知的先天性眼球震颤的患者，（4）头晕发作前48小时内头部外伤，（5）不配合完成脑部MRI。参与前，所有患者均获得知情同意。参与研究的每位患者都进行了详细的结构化神经学检查，包括脑干症状-眼动、面部运动、姿势和步态查体，HINTS和必要时由神经科医生进行的动作位置诱发、美国国家卫生研究所卒中量表（NIHSS）和ABCD2评分。收集了个人史和人口统计数据。在初步临床检查后为每位患者安排了脑部CT扫描。93例患者进行了CT血管造影。根据患者的临床状况，患者要么入院，要么安排出院并随访。主要临床终点是脑部MRI显示的任何急性病变。每名患者在症状发作后至少72小时完成脑部MRI检查。卒中方案MRI图像包括轴向Flair 5mm、DWI ADC 5mm、SWI轴向2mm、T2轴向5mm、T2矢状5mm和T1 IR冠状5mm。由于中枢病因主要是由MRI-DWI 的缺血性病变证实的，前面讨论过早期脑MRI可能在初始72小时有假阴性结果，特别是当脑卒中体积小于10 mm3时，所以我们将MRI的任意时间设置为72小时。HINTS检查是Newman Toker Kattah等人于2009年首次发布的诊断方法。包括3项床边诊断测试：（a）水平头脉冲试验（HIT），（b）偏心注视时的方向改变性眼球震颤，（c）垂直偏斜。在Frenzel医用视频护目镜中观察眼球震颤。考虑ED中更方便、更省时，我们进行了临床HIT。3个组成部分中的任何一个（HIT中没有纠正性扫视、改变方向的注视眼球震颤或在遮盖试验中眼偏斜）上的单一发现就引起了对后循环卒中的怀疑，需要进一步的检查。在我们的检查中，当患者在HIT期间出现纠正性扫视、任何程度的单向眼球震颤（I、II、III）以及遮盖试验时没有出现眼偏斜将HINT定义为外周性。任何其他发现，我们认为是非外周的可能是中枢性的。对HINTS正常且无自发性眼球震颤的患者进行了位置试验，尤其当患者描述波动症状、随运动或特定位置变化时。ABCD2评分是一个简单量表，可预测TIA后7天内患者卒中复发的风险。包括5个项目（年龄、出现症状时的血压、临床症状、症状持续时间、糖尿病），评分从0-7。 NIHSS量表是一项15项神经系统检查，用于评估急性脑梗死功能障碍。有效性和可靠性已在许多研究中得到证实；然而对于后循环卒中不太敏感，尤其是局限于脑干的卒中。 除了这一系列检查外，我们还进行了辅助检查，包括完整的血液检查，代谢概况（胆固醇、糖化血红蛋白、甲状腺激素）、颈动脉双重超声检查、脑脊液，包括自身抗体和血清药物水平（如抗癫痫药物）（如诊断所需）。 我们队列中定义的危险因素是指年龄、动脉血压、当前血压、心房颤动、糖尿病、血脂异常、缺血性心脏病、高凝状态和既往卒中病史。 分类变量以绝对数字和百分比的形式报告。连续变量以均值和标准偏差或中位数和四分位范围表示。眩晕病因亚组（缺血性卒中与其他眩晕原因、中枢性眩晕与外周性眩晕原因）之间的比较采用卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验或独立样本t检验（视情况而定）进行。所有p值均为双侧，p<0.05≥ 4，NIHSS≥ 1，非外周HINTS以及非外周性HINTS的组合和风险因素的存在）由Nagelkerke R2、敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）总结，其95%CI。关于患者的所有信息都存储在虚拟数据库REDCap（研究电子数据采集）中并符合赫尔辛基宣言。使用IBM SPSS Statistics 27.0（IBM，USA）软件进行统计分析。 结果 在2020年1月至2021 6月期间，共有695名患者因头晕就诊。其中140人符合初始入选标准。队列的平均年龄为56.8岁。缺血性卒中组的平均年龄为66岁，明显高于非卒中组（p<0.0001）。人口统计数据见表1。
图A.患者在病因亚组中的分布 21例患者主诉伴有一定程度姿势不稳的急性眩晕，没有外周病因的证据，但随访时所有患者均无症状，脑MRI正常。其中3例诊断为TIA，其余诊断为PPPD、多感觉性头晕或非前庭源性头晕。68例病因为外周前庭，51例由MRI和血液检查证实的中枢神经系统病理引起。
在外周前庭病因组中，最常见的诊断是前庭神经炎（n=47；69.1%），其次是BPPV（n=16；23.5%），不太常见的外周前庭病因-双侧前庭病（n=1）、乳突炎（n＝1）、咽鼓管鼓室管感染（n＝2）、胆脂瘤（n＝3）、迟发性膜迷路积水（n＝4）。 39名患者（76.5%）的主要中枢病因是急性缺血性卒中，其次是4种其他结构性病因（出血性卒中（n=1）、转移性小脑疾病（n=1个）、脱髓鞘病变（n=2个）、伴有急性中枢性眩晕的前庭小脑变性（n=2）），其余6例包括：抗癫痫药物副作用（n=2）、副肿瘤性小脑疾病（n=1）、低钠血症（n=3）、卡马西平（n=4）和曲马多中毒（n=5），如图1所示。缺血性卒中经脑MRI证实(至少在症状出现72小时后进行)。尤其重要的是DWI -ADC的发现，我们将其作为后循环缺血性病变的确认工具。 在分析了我们非选择ED患者组的所有可用数据后结果如下：在检查无眼球震颤的急性眩晕患者时，HINTS检查的价值有限。HINTS对急性卒中的敏感性为97.4%（95%CI 84.9–99.99），但特异性低至42.5%（95%CI 32.9–52.8）。使用ABCD2时≥4分检测卒中的敏感性为84.6%（95%CI 68.8–93.6），特异性为63.4%（95%CI 53.1–72.6）。 HINTS结合至少1个确定的危险因素的存在分别达到92.3%（95%CI 78–98）和60%（95%CI 50.1–69.8）的敏感性和特异性。当我们结合HINTS和ABCD2时，获得了稍微好一点的结果≥4–敏感性为82.1%（95%CI 65.9–91.9），特异性为78.2%（95%CI 68.7–85.6）。根据研究结果我们建议，在ED中检查未选择的急性眩晕患者时，最好的临床方法是结合HINTS中枢发现和ABCD2≥ 4（表2）。 表2 HINTS、ABCD2和NIHSS的敏感性和特异性 
为了明确是否卒中，对急性眩晕患者进行HINTS、ABCD2或血管危险因素检查的大多数研究都排除了⅕ - ¼的患者由于最终诊断和正常MRI结果不确定、描述或缺失。
排除这21名诊断不明确的患者后，HINTS敏感性达到97.4%（CI 95%84.9–99.9），ABCD2≥ 4敏感性84.6%（CI 95%68.7–93.6）。对于HINTS和ABCD2≥ 4组合的敏感性为82.1%（CI 95%65.9–91.1），特异性为86.3%（CI 95%76.3–92.6）。当我们将HINTS与至少1个血管危险因素相结合时，达到了92.7%（CI 95%78-98）的敏感性和72.2%（CI 95%60-80.5）的特异性（图2）。 
图2 HINTS和ABCD2的敏感性和特异性 鉴于急性卒中可能危及生命，我们还计算了HINTS或ABCD2的组合≥ 4分对卒中的诊断有100%的敏感性。缺点是特异性低-35%（95%可信区间24.9–46.6）。
在39名确诊的缺血性卒中患者中，HINTS确定其中38名（97.4%）为疑似中枢性卒中。使用ABCD2得分截止值≥4分39例患者中有33例（84.6%）确诊。1例小脑前下动脉(AICA)脑卒中，HINTS提示为外周性，但有其他中枢神经症状和严重呕吐。3例（7,7%）患者因自发性椎动脉夹层发生卒中。后循环血管区域如表3所示。表3 我们队列中受急性缺血影响的脑区域和血管区域的分布 
36名患者的NIHSS评分为1或更高，所有患者均为疑似中枢病因。其中一例后来确定为缺血性卒中。然而，39名确诊缺血性卒中患者中有7名（17.9%）的NIHSS为0。无法完成HIT检查是中枢原因的重要危险因素。9例HIT患者中有8例（88.8%）出现急性中枢神经系统损伤。无法完成HIT的最常见原因是严重的姿势不稳定（躯干共济失调3）和呕吐。与11名非卒中患者相比，21名卒中患者中发现了躯干共济失调，这是卒中的一个重要危险因素（p<0.001）。血压>140/90mmHg，NIHSS评分为1或更高确定为显著的心血管危险因素（p<0.001），考虑到我们的研究特点，我们对此进行了预测。 讨论 对140名患者的检查结果表明，HINTS方法仍然是诊断急性头晕患者的最有价值工具。正确识别了39名卒中患者中的38名，具有很高的敏感性–97.4%（CI 95%；86.8–99.9），然而在未选择的ED患者组中，特异性低至42.5%（CI 95%，32.9–52.8）。存在眼震的患者在进行HIT检查时没有发现纠正性扫视是一个重要的危险因素。然而仅依赖HIT而不依赖HITS或神经症状的其他参数在预测中枢原因方面非常薄弱，特别是在AICA区域病变时，因此不建议使用。 总的来说，我们的研究结果与之前在急诊情况下测试HINTS可用性的研究一致。由于检查是由训练有素的神经学家进行的，测试的敏感性相当高(约90%)，与Newman-Toker-Kattah等人在2009年发表的原始研究结果相当。特异性较低，约为42%。这有几个原因，首先纳入标准是根据实际临床实践设计的，纳入了无眼球震颤的患者。其次21例有短暂前庭症状且MRI上没有急性脑损伤的患者属于队列的一部分。这些患者通常排除在统计分析之外，主要是因为他们的最终诊断是非特异性的。通常包括特发性复发性眩晕、功能性头晕、PPPD等良性诊断。 影像学 脑卒中的诊断在很大程度上依赖于影像学方法。最终确认临床怀疑的是脑部CT扫描或核磁共振成像(MRI)。正如Quimby等人指出的，在评估急性眩晕患者时，有过度使用影像学检查的倾向。由于现在即使在很小医院的急诊科也可以广泛使用普通CT，患者通常在医生看到他们之前就接受影像学检查。但其检测急性缺血性脑卒中的敏感性很低，约为10-42%。即使是急诊MRI也不完全是诊断性的，初始24小时的灵敏度约为72–88%，低于HINTS检查的灵敏度。将DWI切片厚度从目前的5-3mm减少或更少，可以提高对特别小的低症状POCI的诊断，否则会漏诊。根据当前指南，NIHSS评分为0–4分和急性非致残症状的患者不建议静脉溶栓治疗（IVT）。在我们的队列研究中，39例MRI证实卒中患者中有7例(17.9%)NIHSS评分为0。如果我们只根据目前的卒中量表来评估可能会做出错误的诊断，并可能延误治疗。有学者试图改善早期卒中检查，特别是强调后循环卒中。其中一个更新是后循环NIHSS评分。纳入延髓和步态症状对后循环卒中的预后达到了更高的准确性，因此优化了急性再通治疗的候选选择。在我们的卒中队列中，7名NIHSS评分为0分的患者中有5名（71.4%）有姿势不稳定，这将在后循环NIHSS后评分中评的额外3分。我们的研究还包括3例最初诊断为中枢前庭综合征的患者，伴有方向改变性眼球震颤和站立站立不稳，1例患者有轻度右侧肢体共济失调。所有这些患者都进行了急诊CT血管造影，没有严重狭窄或大血管闭塞。由于在时间窗内，其中两人接受了IVT治疗。24 ~ 48 h后症状缓解，但MRI未见急性病变。这些患者均接受了相应的卒中治疗，但最终诊断为TIA。正常MRI的一个解释可能是早期IVT对大脑再灌注的积极治疗效果，另一个原因可能是MRI不是100%准确的，它可能确实漏掉了一些小卒中。
急性短暂性前庭综合征 然而最大的临床挑战仍然是有症状的急性短暂性前庭综合征(ATVS)的诊断，这些症状在检查时已经缓解。这类患者通常排除在统计分析之外。在ATVS中，HINTS和NIHSS通常都不适用。一种选择是ABCD2分层，高危ABCD2患者(＞4分)发生POCI的频率比低危ABCD2患者(<4分)高8倍。尽管Choi等人的研究没有支持这一点，这项研究是在一个小样本量上进行的（86名患者vs907名患者）。但ABCD2评分非常简单，在对急性眩晕患者进行分层时也是非常有价值的工具。有助于确定哪些患者可以从CT血管造影或后循环超声检查中获益。通常认为ATVS患者具有较高的未来发生卒中的风险，因为这部分患者经常误诊并在没有适当评估的情况下出院。该组卒中患病率为0.7-3.2%。 根据我们小组的数据，表现为短暂性孤立性头晕和主观体位不稳、可以行走且没有任何局灶性神经或眼球运动体征的患者很少为急性卒中。在这种情况下，HINTS阴性(HIT上没有纠正性扫视、没有眼震和没有眼偏斜)不会增加卒中诊断的概率。相反所有39名诊断为POCI的患者都有中枢性眼球震颤、眼偏斜试验阳性和/或轻微的局灶性神经或眼球运动障碍。最近Barany 协会发布了血管性眩晕的诊断标准，认为HINTS和ABCD2评分都具有重要的诊断和预后价值。联合“时间和诱发”的方法和成影像学检查，均被推荐用于急性眩晕患者的检查。我们的结果与这些建议是一致的。 局限性 我们的研究有几个局限性。首先是患者的选择。来到急诊科的患者由受过培训的医务人员或护士分诊。因此，一些患者可能被转诊到其他专科，有可能被误诊。在讨论中已经提到了另一个局限性，那就是对没有眼震的患者使用HINTS，这降低了我们的统计特异性，但根据我们的结果HINTS有助于卒中诊断，否则可能漏诊。结论 HINTS和ABCD2是目前用于评估急性眩晕患者的标准工具。我们的研究表明两者结合使用可以更好地诊断和治疗未经选择的急性头晕患者的后循环卒中。然而与原始研究相比，其特异性较低，应始终在神经系统检查的背景下进行解释。当患者出现急性眩晕、ABCD2评分低和“HINTS”阴性(无眼震颤、斜视和纠正性扫视)时，临床医生应始终寻找细微的神经体征。如果没有这些症状，根据我们的结果，POCI的概率很低。因此查体结合患者的病史仍然是评估急性眩晕患者的唯一最有价值的工具，影像学检查在最初24小时内的假阴性率很高。
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