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（2）未能将该解释传达给患者。大多数现有文献都强调该定义的第1部分，将诊断错误分类为误诊（诊断不准确）、漏诊（未做出诊断）或延误诊断（诊断时间延误）。 书籍广告 1 PCIS误诊情况 PCIS经常被误诊、漏诊或延迟诊断。研究显示，急诊室缺血性卒中漏诊率为22%，其中PCIS漏诊率为37%，远超过ACIS的16%。PCIS的临床特征通常缺乏特异性，轻度、非特异性和一过性症状都与误诊有关，例如头晕、呕吐、视觉症状、共济失调等，尤其是年轻患者。漏诊最常见的卒中表现为后循环症状，10%的小脑梗死患者仅表现为头晕。因此，诊断PCIS有时无异于大海捞针，因为上述症状在急诊患者中很常见，其中大多数并非卒中。虽然缺乏前瞻性数据，但现有的研究表明，与正确诊断的患者相比，误诊患者的临床转归更差，临床恶化的原因包括梗死灶扩大、后颅窝水肿引起的脑干受压以及卒中复发。 2 PCI诊断错误的影响因素 2.1 血管解剖因素 颈动脉和椎基底动脉的血管解剖结构存在明显差异。与具有许多较小分支的颈内动脉不同，双侧椎动脉汇合形成基底动脉，各种血管病变可导致后循环不同解剖区域的多节段卒中。大部分后循环区域由具有典型动脉供应分布的穿支血管供血，这些动脉缺乏侧支循环，血管闭塞会导致腔隙性卒中。此外，脑干结构和功能的复杂性可能使PCIS临床症状的定位和梗死部位的识别变得困难。大多数研究将PCIS分为近端、中端和远端椎基底动脉区域，大多数梗死发生在远端区域（40%），其次是近端（18%）和中端（16%）区域。 动脉粥样硬化是PCIS最常见的病因，原位血栓形成通常会导致血管完全闭塞，这在基底动脉具有破坏性后果，病死率高达90%。来自心脏或近端血管的栓塞占PCIS的20%~30%。椎动脉的起点成角接近90°，从而增高了局部动脉粥样硬化的风险。椎基底动脉系统的解剖变异很常见，包括先天性异常、动脉发育不良、胚胎型动脉、Percheron动脉等。胚胎型大脑后动脉起源于前循环，因此通常与前循环症状相关的同侧颈动脉病变也可能导致PCIS。Percheron动脉是供应内侧丘脑两侧的单支血管，其缺血可导致双侧丘脑卒中，伴有显著的精神状态、记忆、精神、言语和眼部症状。此外，外伤或遗传性疾病导致的椎动脉夹层也可导致PCIS，尤其是在年轻患者中。 2.2 患者因素 2.2.1 公众对PCIS认识不足 公众对卒中症状的认识对于有效的卒中早期治疗至关重要。美国的一项研究表明，在1995年至2005年期间，公众对卒中的认识仅略微提高。韩国的一项调查指出，除了突然瘫痪或麻木之外，公众对卒中警告信号普遍认识不足。由于PCIS的临床表现通常缺乏特异性，导致患者很难意识到自己发生了卒中，因此未能及时前往医院就诊，从而延误早期治疗。 2.2.2 易误诊人群 女性比男性更常出现非典型卒中症状，例如头痛或眩晕等，这种情况易造成早期误诊和漏诊，导致女性静脉溶栓治疗率偏低。此外，年轻也与卒中诊断错误风险增高相关。与75岁以上的患者相比，44岁以下的成年患者卒中误诊的可能性高7倍。不同种族之间卒中误诊存在一定差异，非洲裔美国人、亚裔和西班牙裔的卒中误诊率要高于白种人。 2.3 急诊室诊治因素 2.3.1 对PCIS的不典型症状和体征识别不足 不典型卒中症状可能掩盖比较细微的神经系统异常，不仅使PCIS患者很难意识到自己发生了卒中，也会造成急诊科医生评估困难和静脉溶栓治疗的延迟。各种血管病变可导致后循环不同解剖区域的多节段卒中，并导致不同的临床表现（表1）。PCIS最常见的体征是偏瘫、面舌瘫、共济失调、构音障碍和眼球震颤，最常见的症状包括眩晕/头晕、恶心和呕吐、头痛和意识障碍。经常导致漏诊的PCIS表现包括头晕、共济失调、视觉症状（复视、视野缺损或视物模糊）、瞳孔不等大、意识模糊和精神状态改变、呕吐、头痛和颈部疼痛、言语和吞咽问题以及听力下降等。例如，急性前庭综合征（acute vestibular syndrome, AVS）是以急性发作的头晕、头部运动不耐受、自发或凝视性眼球震颤、恶心呕吐、步态不稳且症状持续超过24 h为特征的一组临床综合征。其中，表现为孤立性AVS的PCIS占所有AVS的5%~10%，是AVS的第二大常见原因，仅次于前庭神经元炎，临床上极易漏诊。在急性脑梗死导致的眩晕患者中，约62%至少有1次孤立性眩晕发作，19%以眩晕为首发症状。因此，PCIS的不典型症状和体征容易造成急症科医生的评估困难。
2.3.2 与卒中酷似病鉴别困难 因为PCIS通常表现为非特异性症状，需要与中毒、感染性疾病、后部可逆性脑病综合征、偏头痛、癫痫、良性阵发性周围性眩晕、梅尼埃病、韦尼克脑病、脑桥中央髓鞘溶解症、电解质紊乱等诸多疾病相鉴别[9]，因此在卒中诊断时经常证据力度不足。 2.3.3 早期院内评估量表的缺陷 目前常用的卒中筛查量表包括急诊室卒中识别评分量表（Recognition Of Stroke In the Emergency Room scale, ROSIER）、面部手臂言语测试（Face Arm Speech Test, FAST）和洛杉矶院前卒中筛查量表（Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS），其中以FAST应用最为广泛，可帮助公众识别卒中症状。然而，这些筛查量表对PCIS适用性较差，例如FAST会漏掉大约半数的PCIS。此外，卒中误诊患者通常为FAST阴性，表现为精神状态改变、头晕、恶心呕吐等非特异性症状，而这些症状通常与PCIS相关。 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）是使用最广泛的急性缺血性卒中评估量表，但其评分项目缺乏吞咽困难、步态不稳、复视、眼球震颤等特异性PCIS表现，因此对PCIS的评价存在一定的局限性。研究显示，PCIS患者的基线NIHSS评分普遍低于ACIS患者，绝大多数PCIS患者的基线NIHSS评分≤4分，即使评分为0也不能排除PCIS。对于通常以头痛、眩晕、恶心和躯干性共济失调等症状为最常见神经系统体征的PCIS患者，NIHSS会大幅低估神经功能缺损程度。 2.3.4 影像学假阴性的风险 神经影像学检查在神经功能缺损的鉴别诊断中具有关键作用。其中，CT由于其广泛可用性和检查速度，通常多用于急诊检查。然而，CT显示脑桥和延髓病变的能力有限，检测急性PCIS的敏感性较低，其阴性结果可能导致卒中的误诊和漏诊。相比之下，弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）对脑缺血非常敏感，因此在脑干缺血性病变诊断方面取得了巨大进步。尽管如此，DWI也存在假阴性现象，多见于较小的腔隙性病变、临床症状较为轻微以及在发病不久后进行MRI检查时。一项meta分析显示，DWI诊断急性缺血性卒中的假阴性率为6.8%，PCIS患者的假阴性率是ACIS患者的5倍，这主要归因于急性脑干梗死的DWI高信号时间演变不同，敏感性随时间推移而增高。因此，早期DWI阴性时不应轻易排除PCIS，尤其是症状持续存在时。 2.3.5 急诊环境下的诊断错误 临床推理是指评估和解决患者医学问题所必需的认知过程，在医生的诊断和决策中起着关键性作用。然而，床边检查以及临床推理和决策特别容易出错。20世纪90年代，认知心理学领域提出了临床推理双系统模型。该模型由2个加工过程组成，即基于直觉的启发式系统和基于理性的分析系统，又分别称为直觉系统和分析系统。大多临床医生采用启发式方法来处理问题并有效地计划检查和治疗，即在解决问题时，利用过去的经验和选择已经行之有效的方法，而不是以确定的步骤系统地寻求答案。启发式方法在日常实践中是必不可少的，但在急诊环境中，通常只有有限或不完整的信息用于诊断考虑，而且具有时间和资源有限、就诊过程被其他紧急情况频繁中断以及需要处理多项任务的特点，应用启发式方法很可能导致诊断错误。例如，CT结果阴性会产生误导作用，导致急诊科医生忽视患者的卒中症状。 3 解决PSC误诊问题的方法 3.1 加强对公众的PCIS症状识别宣教 作为急性卒中治疗的第一个环节，及时识别卒中症状是所有后续阶段和改进工作的必要前提。近年来的研究显示，与院内处理时间相比，患者从发病至到院就诊时间几乎没有变化，这强调了此处需要改进的事实。旨在提高公众意识的宣教活动有助于促进对卒中症状的认识以便及时就医。许多公共场所中，以运动和言语障碍为主要表现以及与之相关的明显功能障碍容易引起重视，而对非典型卒中症状或轻度功能缺损的正确识别和认知存在很大缺陷。未来要解决的问题是在不牺牲简洁性和可记忆性的情况下，鼓励充分认知这些卒中表现。 3.2 急诊评估量表和工具的更新 3.2.1 BE-FAST量表 提高急诊室工作人员对PCIS中常见非典型症状的认知是未来工作的重要目标。BE-FAST是一个尝试涉及FAST扩展的快速记忆法，在FAST量表基础上增加了平衡（Balance, B）和眼部（Eye, E）筛查。一项回顾性研究显示，BE-FAST是用于对住院卒中患者进行筛查的高度敏感工具。另一项对736例急性缺血性卒中进行的回顾性研究显示，14.1%的患者没有FAST症状，而使用BE-FAST量表进行筛查可将漏诊率降至4.4%。 3.2.2 扩展版NIHSS（expanded NIHSS, e-NIHSS） NIHSS对后循环缺血的敏感性较低，e-NIHSS增加了某些后循环特异性症状和体征，包括眼球垂直运动、眼球震颤、Horner征、舌咽神经和舌下神经麻痹以及躯干共济失调，可提高NIHSS评价PCIS神经功能缺损的敏感性，对前循环和后循环均有覆盖，从而更全面和更准确地评估患者病情。 3.2.3 其他量表和工具 DEFENSIVE卒中量表包括不平衡、漂浮感、非特异性头晕、失衡和眩晕等评估点以防止PCIS漏诊。研究显示，其对PCIS的诊断敏感性高达100%。另一项研究表明，培训护理人员进行指鼻试验这样简单的举措可能有助于PCIS的识别。 3.3 提高急诊科医生临床评估能力的策略 3.3.1 改进对PCIS不典型症状和体征的识别方法 眩晕是PCIS常见的不典型症状之一，早期易误诊和漏诊。在提高眩晕患者的诊断准确性方面已做出了巨大努力。根据疾病发作的特点，国际前庭疾病分类将AVS分为自发性及诱发性，主要注重时间特点及有无诱发因素。目前认为，突发性AVS（数秒至数分钟发病）可能由急性脑梗死所致，而急性AVS（数小时至数日发病）多由前庭神经元炎所致。另外，发病前6个月，特别是数周内有反复发作性头晕和眩晕的AVS患者，多由急性脑梗死所致。 头脉冲试验、眼球震颤和偏斜试验（Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew, HINTS）诊断三联征是一种快速床旁检查方法。一般来说，孤立性AVS患者头脉冲试验正常提示中枢前庭功能损害，外周前庭功能完整；与方向改变的凝视性眼球震颤及眼偏斜征联合，诊断中枢性AVS的敏感性为100%，特异性为96%。相比之下，MRI在发病后48 h内的敏感性仅有88%。小脑前下动脉供血区梗死可导致听力受损，在HINTS基础上联合听力检查可提高急性脑梗死诊断的准确性。然而，头脉冲试验作为针对性检查的重要组成部分目前在急诊情况下尚未得到充分利用。HINTS一般由专业神经科或耳鼻喉科医生进行，因此敏感性和特异性较高。不同检查者的水平差异会导致该项检查的普及受限。也有相关文献表明，无经验的住院医生也能得到相同的敏感性，但特异性稍低。HINTS在AVS诊断方面具有较高的应用价值，因此有必要对神经内科和急诊科医生进行专业培训，掌握这项床旁检查方法。 此外，还建议常规进行以下检查：视野、脑神经以及针对小脑的神经系统检查，包括躯干共济失调和步态评估。一项研究表明，使用人工智能和来自电子健康记录的临床数据并结合患者症状的决策支持系统可提高急诊科的卒中诊断率。 3.3.2 临床诊断思维改进和培训 临床推理在医生的诊断和决策中起着关键作用。临床推理双系统模型由直觉系统和分析系统组成，大多临床医生采用启发式方法进行患者诊治。需要在2种不同的信息处理和管理模式背景下看待这些启发式方法，其具有不同的优点和缺点。已提出许多策略和干预措施来解决这些认知因素以及直觉系统和分析系统的运用，例如通过消除偏见的技术、反思练习或交叉检查。是否需要神经内科医生来降低PCIS的误诊率尚不明确。然而，即使有专科评估，也存在一定的漏诊可能性。因此，对急诊科医生和实习生进行有关非典型卒中表现的针对性教育可能是进一步减少急诊误诊的有效方式。 3.4 改善影像学检查策略 CT对急性PCIS的敏感性较低，使用多模式CT成像可在一定程度上弥补这一缺点。在某些急性脑血管事件具有高度临床确定性的情况下，CT血管造影是证明血管闭塞部位的必要手段，从而指导治疗决策。与数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）相比，CT血管造影是检测后循环病变的可靠方法，且由于其相对易于应用，因此常被用来代替DSA。同样，在检查方案中纳入CT灌注成像可提高诊断准确性。然而，特别是在椎动脉成像中，DSA仍然具有相当的优越性。 对于MRI在PCIS诊断时存在的缺陷，可采取几种策略，例如根据层厚和方向调整MRI序列，使用更高的b值以获得更好的对比度，增加额外的灌注序列，或在发病后5~12 h时间窗内进行MRI检查以提高敏感性。尽管MRI的诊断准确性更高，但因为通常涉及复杂的工作流程，可能会导致治疗延迟。因此，在就诊时进行CT检查是综合性卒中中心最具成本效益的初始影像学检查。即使考虑到这些重要的局限性和不一致性，在急诊中出现非典型或非特异性症状的患者中增加DWI对于诊断以孤立性眩晕为表现的小脑卒中以及评估疑似卒中症状或偏头痛性卒中的患者尤其有用。因此，MRI在指导PCIS患者的正确诊断和治疗方面起着举足轻重的作用。 4 结语 PCIS的误诊和漏诊率远高于ACIS。本文总结了在PCIS诊治早期环节中的多项诊断错误因素，包括解剖因素、患者因素、急诊室诊治策略不足、院内评估量表和工具的缺陷以及影像学假阴性因素等，并提出了相关的应对策略，对于成功避免PCIS诊断误区有着重要的临床意义。 引用: 董青, 董双双, 王娜, 等. 后循环缺血性卒中：急诊诊断错误和改进策略 [J] . 国际脑血管病杂志, 2022, 30(4) : 290-296. |
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