后循环梗死溶栓

静脉溶栓史-相关研究

静脉溶栓(IVT)是前循环缺血性卒中(ACIS)和后循环缺血性卒中(PCIS)的标准治疗方法。重组组织纤溶酶原激活剂（rtPA，阿替普酶）于 1996 年在北美首次获准在 3 小时内静脉内使用。2002 年欧洲颁布在 3 小时内 rtPA 的限制条件许可使用。在 rtPA 时代初期（1992/1993），三项小型安慰剂对照研究报告了其在缺血性卒中早期阶段的疗效。

后来，三项规模更大的安慰剂对照试验表明，静脉rtPA 对根据临床症状和 CT 选择的缺血性卒中患者有益。国家神经疾病和卒中研究所(NINDS)和阿替普酶溶栓治疗急性缺血性卒中A + B (ATLANTIS)的研究表明，如果在症状出现后3小时内给予溶栓，3个月后的功能预后会得到改善，在症状出现后90分钟内能最大获益。欧洲急性卒中合作研究 (ECASS) III 试验研究提出在 3- 4.5 小时之间静脉注射阿替普酶后临床结局改善。其他五项安慰剂对照试验显示，早期rtPA治疗没有明显获益。

所有这些研究都是针对年龄不超过 80 岁的特定类型卒中患者进行的。国际卒中试验 (IST 3) 是一项安慰剂对照试验，旨在为广泛的患者提供证据。据报道，在3035名患者中，6小时内功能预后得到改善。在老年患者中，这种获益似乎没有减少。在rtPA组，37%的患者存活且独立，7%的症状性颅内出血(sICH)风险;在对照组中，35%的患者存活且独立，发生颅内出血的风险为1%。表1中总结的这些可疑结果导致了患者选择和寻找结果和sICH预测因素的更加困难。

表 1 静脉溶栓史的随机对照试验

PCIS的定义

PCIS 是一种与后循环动脉狭窄、原位血栓形成或栓塞性闭塞相关的缺血相关的临床综合征。后循环动脉包括椎动脉、小脑动脉、大脑后动脉和基底动脉的区域。ACIS和PCIS在几个方面有所不同:发病频率、症状和体征、病因、复发性卒中的风险、诊断方式和院前筛查仪器的敏感性和特异性、急性处理、急性治疗后的并发症和临床结果。

解剖学和临床特征

后循环包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉的区域。椎动脉及其分支为延髓和小脑供血。椎动脉及其分支为延髓和小脑供血。椎动脉通常是不对称的，其中一个占主导地位，导致基底动脉向另一个部位延伸。基底动脉通过穿过尾支、中支和吻侧支与脑干相连，在42 - 67%的病例中形成吻合。近端和中段，包括小脑前下动脉和小脑上动脉，供应脑桥和小脑；远端部分供应中脑。基底动脉的顶端供应中脑和丘脑的正中和部分旁正中。大脑后动脉向颞叶和枕叶、部分丘脑、第三脑室壁、脉络丛、脑脚、穹窿和尾状核供应含氧血液。

后循环有丰富的侧支循环，因此血流紊乱的临床表现有很大的变化。此外，被认为是典型的PCIS症状和体征发生的频率远低于预期。如果临床医生仅依靠临床神经功能缺损，通常会发生定位不准确的情况。在 407 名新英格兰医学中心后循环登记患者中，最常见的症状是头晕(47%)、单侧肢体无力 (41%)、构音障碍 (31%)、步态共济失调 (31%)、头痛 (28%)、恶心 或呕吐（27%）和眼球震颤（24%）。许多疾病综合征与后循环卒中有关，其中许多以不完全形式发生。PCIS的多种临床症状可能导致诊断延迟。Burns等报道了从急诊到达到确诊的中位时间，基底动脉为8小时24分钟，左侧大脑中动脉为1小时23分钟。

病理生理学和病因

在一项涉及407 名患者的大型单中心研究中，栓塞是最常见的卒中机制（40% 的患者包括 24% 的心脏来源、14%的动脉-动脉来源以及 2% 的心脏和的动脉-动脉来源）。无伴发脑干或枕部梗死的小脑梗塞与心源性栓塞相关（67%）；孤立的脑桥旁正中或中脑梗死与基底动脉狭窄有关（71%）。在普通人群中，椎动脉夹层是一种罕见的卒中原因；然而，这是 45 岁以下患者卒中的更常见原因之一。颈部扭曲，如脊椎推拿、颈部弯曲和钝性创伤导致夹层。PCIS 的病因在非白种人中似乎不同，心源性栓塞的几率很低（5.2%）。

诊断方法

院前阶段和急诊室卒中的识别可以通过面部手臂语言试验 (FAST)、ABCD2 和急诊室卒中识别 (ROSIER) 量表来完成。FAST和ABCD2评分作为非选择性卒中的筛查工具，在诊断和识别PCIS和短暂性脑缺血发作(TIA)的高危病例时效果很差。ROSIER量表似乎对将PCIS标记为潜在卒中更敏感，因为该量表包括视野缺陷评估。尽管仍然更加重视前循环卒中的症状，但美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 量表确实包括 PCIS 特定症状，如步态共济失调和视野丧失。在日常的临床实践中经常使用它来划分卒中的严重程度。改良的NIHSS (e-NHISS)可提高NIHSS对PCIS症状的敏感性。

所有疑似卒中病例都必须通过 CT 或磁共振成像 (MRI) 进一步诊断，以排除颅内出血 (ICH)。如果患者符合 IVT 标准，则应立即进行血管成像以排除大血管闭塞。急性期CT成像通常比MRI更容易获得。MRI 在检测急性ICH方面与 CT 相似。在3小时内进行的弥散加权成像 (DWI) 可以检测到缺血性变化，灵敏度为 73-92%，在症状出现后的前 6小时内接近 100%。因此，MRI优于非对比CT，后者在卒中发作后3小时内的灵敏度低于20%，而在发病后24小时内的灵敏度仅为57-71%。因此，MRI有助于更准确地诊断类似卒中和TIA的疾病。尽管MRI的灵敏度很高，但在PCIS的前24小时内仍可能出现假阴性的DWI结果。因此，不应根据早期DWI阴性排除后循环缺血性卒中，特别是当椎基底动脉提示症状持续存在时。

CT血管造影(CTA)和时间飞跃磁共振血管造影(TOF-MRA)对颅内狭窄(分别为98%和70%)和闭塞(分别为100和87%)有较高的敏感性。CTA比TOF-MRA具有更好的诊断准确性，推荐在检测颅内狭窄和闭塞时优于TOF-MRA。CTA具有较高的互操作可靠性，在血流缓慢时评价后循环狭窄闭塞性疾病优于DSA。

对比增强 MRA 比 TOF-MRA 具有更高的敏感性，并且在缺血性卒中患者中与 DSA 的敏感性相似。对比增强 MRA 在定位血管闭塞和评估侧支状态方面优于 TOF-MRA，提供更大的覆盖范围（颅外血管）和更短的采集时间。

在一项对436例接受灌注计算机断层扫描(CTP)的PCIS患者的研究中，多种临床、病因学和放射学变量与局灶性灌注不足相关。局灶性灌注不足与12个月较差的预后相关。

后循环卒中 IVT

IVT 试验中 PCIS 的频率

PCIS占所有 IVT治疗卒中的12-19%。鉴于PCIS患者在这些研究中的代表性不足，PCIS 患者不能显着影响随机对照试验的结果：NINDS研究中PCIS患者为 5%，ECASSI 和II试验中为0%；ATLANTIS和ECASSIII 试验中没有关于 PCIS研究的信息。

在大多数已发表的研究中，卒中区域根据临床表现结合CT和MRI 结果进行分类。其中大多数没有提到CT和MRI的比例，或者只考虑了CT发现。在 Dorˇnák 等人的研究中，分别对 30/68/2 名 PCIS 患者和 436/329/12 名 ACIS 患者进行 CT/MRI /无影像学成像。

临床结局

有一些安慰剂对照试验报告了IVT对 ACIS 患者临床结果的积极影响和获益。随机对照研究中没有关于IVT在 PCIS 中疗效的数据。根据仅回顾性临床研究的结果，PCIS 患者在IVT后有 38-49% 的良好结局（mRS 0-1）。

与ACIS相比，PCIS患者3个月后更好的临床结果（分别为 66%vs 47%，P< 0.001）以及 2 小时和 24 小时后的 NIHSS 评分更低。然而，在对全因缺血性卒中进行多变量调整后，后循环区域与有利的结果无关。

血糖水平、NIHSS 评分、年龄、抗血小板药物和抗凝药物与良好的结果独立相关。与格拉斯哥昏迷量表评分的意识下降相比，最初的 NIHSS 评分似乎不太重要。接受 IVT 治疗的PCIS 患者的死亡率在 9% 到 19% 之间，尽管 PCIS 的死亡率较低，但 PCIS 和 ACIS 之间没有显著差异。据说ECASS2 和SITS-MOSTsICH 定义最能识别改变最终患者结果的 tPA 出血。然而，“症状”的定义引发了几个问题。PCIS症状在NIHSS中没有很好地表现出来，而NIHSS常用于对脑出血进行分类。此外，sICH是一个临床恶化的主观术语，可能会因各种其他原因发生，不同的医生可能会对患者进行不同的评估，如果患者处于昏迷或机械通气状态，可能会被漏诊。由于许多原因，症状定义不适用于没有严格方案的回顾性研究。

IVT 后 ICH 的定义和频率

众所周知，在ACIS中IVT风险可能超过4.5小时后的获益。颅内出血是IVT最可怕的并发症。根据症状性 ICH 的定义，0-6.9% 的 PCIS 患者会发生这种情况，17-23.4% 的 PCIS 患者出现各种形势的 ICH。表 2 显示了 sICH 的各种定义。

表-2症状性脑出血的各种定义

NINDS：在之前的 CT 扫描中未发现任何ICH，随后怀疑有出血或神经系统状态有任何下降。ECASS 2：临床恶化的任何ICH，或表明临床恶化的不良事件（例如嗜睡、偏瘫加重或导致 NIHSS 评分下降4分或更高。ECASS3：任何与临床恶化相关的 ICH，定义为 NIHSS 评分增加 4 分或更多，或导致死亡。SITS-MOST：治疗后 22-36 小时影像学扫描显示局部或远段 2 型实质出血，并伴有 NIHSS 较基线或从基线至 24 小时最低 NIHSS 值4分或以上的神经功能恶化，或导致死亡。

在Sarikaya等人的一项研究中，在三个瑞士卒中中心连续883例急性卒中患者(其中95例为PCIS患者)接受IVT治疗，根据NINDS标准，共有36例(4%)sICH患者。PCIS患者发生sICH的频率较低(0vs.5%，P=0.026)， PCIS是sICH发生率较低的独立预测因素。另一项对 84 名 PCIS 患者的研究表明，各种类型 sICH 的 ICH 发生率呈上升趋势。在 Dorˇnák 等人的单中心研究中，患者数量相似，根据 ECASSI 标准（独立于临床表现），PCIS 患者的 ICH 发生率明显低于ACIS患者（分别为5.1% 和17.2%）。ACIS的ICH风险是 PCIS 的 3.4 倍。此外，ACIS 中大出血 (PH1 + PH2) 的风险高出 5.2 倍。ACIS 和 PCIS 对小出血点（每个 ECASS I 的 HI1 + HI2）没有显著差异。

PCIS中脑出血发生率低的原因尚不清楚，只是假设性的。幕下脑卒中的病变体积较小，侧枝循环较大脑中动脉好，脑干受小细动脉滋养，这可能是脑干脑出血发生率较低的部分原因。此外，在急性PCIS中，治疗前血脑屏障紊乱并不常见，这可能与接受再通治疗的患者发生实质出血的风险增加有关。

PCIS中IVT的较低风险可能表明，即使超过4.5小时或在临界病例中，IVT给药的获益可能超过潜在风险。临界病例是指相对适应证/禁忌证的患者，因为根据 2018 年的最新 AHA/ASA 建议，建议等级（强度）为IIb或III 级。这些是收益=或≥风险的情况。因此，IVT后ICH预测因素的知识非常有用。

PCIS中IVT后的ICH预测因素

已经研发了各种风险评分模型来预测 IVT后的 sICH，但由于PCIS 的发生率普遍较低，因此此类评分系统大多是针对ACIS设计和应用的。

在 Sarikaya 等人的一项研究中，根据 NINDS 标准，使用多变量逻辑回归分析将心房颤动 (P = 0.019)、抗血小板药物 (P = 0.025) 和舒张压 (P = 0.029) 确定为 sICH 的独立预测因素 。然而，由于PCIS中发生 sICH（0%），无法确定 PCIS 的预测因素。在大多数已发表的PCIS 患者研究中，因为sICH 发生率低而削弱逻辑回归分析是一个问题。Dorˇnák 等人对 158 名PCIS 患者进行的最大研究有足够的患者来确定 PCIS 中 ICH 的预测因素。心房颤动 (p = 0.004)、治疗时的 NIHSS 评分 (p = 0.016)、意识水平下降 (p = 0.003)、基底动脉闭塞 (p = 0.007)、PCA 闭塞 (p = 0.001) 、血管内治疗 (p = 0.001) 等确定为 PCIS 中 ICH 的重要预测因素（根据 ECASSI）。

幕上局部急性缺血在PCA区域的定位(p = 0.025)以及该区域较大的缺血变化量(p = 0.025)显著增加脑出血的风险。脑干是四个既定组(脑干、小脑、丘脑和PCA幕上区)中唯一降低脑出血风险的部位(虽然统计上不显著)(p = 0.545)。

与ACIS不同，PCIS的IVT时间似乎对ICH风险或不良结果的几率没有至关重要的影响。即使在症状出现后8小时开始，对PCIS的IVT也可能是获益的。卒中发生后4.5 - 6小时溶栓可减少梗死面积并增加再灌注率，这与良好的神经和功能预后相关。

基底动脉闭塞中的 IVT

IVT在基底动脉闭塞(BAO)中可以单独使用，也可以在血管内取栓治疗前使用。一些研究报告了IVT单独的疗效类似于有创血管内治疗，在21.53%的患者中达到了良好的临床结果(mRS 0-2)，在26.63%的患者中达到了mRS 0 -3，如表3所示。单独 IVT 的再通率为52-78%，几乎达到了动脉内溶栓 (IAT) 的疗效，后者从63%到94%不等。来自基底动脉国际合作研究 (BASICS) 的 592 名基底动脉闭塞患者的数据不支持 IAT 优于 IVT。Brandt等人认为，与基底动脉近端和/或中间部分的闭塞相比，基底动脉远端三分之一的闭塞与较低的死亡率相关。尽管基底动脉近段或中段的血栓位置经常导致严重缺损的大面积脑桥卒中，但在几项研究中，闭塞位置和预后之间没有显著联系。

表 3  接受 IVT 治疗的基底动脉闭塞患者的临床结局

结合的静脉注射药物的速度和血管内技术的桥接方法提高了高再通率。对15项研究的荟萃分析表明，脑卒中患者的桥接与可接受的安全性和有效性相关。桥接治疗缩短了任何特定再通治疗的时间，这似乎是30天和90天临床结果的唯一可改良的独立预测因素。因此如果符合指征应尽快开始血管内治疗，而不仅仅是一种补救策略。来自两个关于基底动脉闭塞患者（分别为 52 名和 70 名患者）的小系列数据报告了接受桥接治疗的患者的 90 天临床结果更好。

结论

迄今为止，RTC没有关于PCIS中IVT的数据。根据回顾性临床研究和病例系列的有限的研究结果，IVT用于PCIS比用于ACIS更安全。脑干缺血、椎动脉闭塞、基底动脉或大脑后动脉没有闭塞的患者即使在临界状态病例中也可以考虑接受 IVT治疗。尽管 ICH 发生率没有增加，但这些患者似乎较少出现良好的预后。与 ACIS相比，PCIS中的IVT时间似乎是一个不太重要的因素。即使在症状出现 4.5 小时后，PCIS 的 IVT 也可能是获益的。